Tìm Kiếm Bài Đã Đăng
|
I / Định Nghĩa Liệt Dương
Erectile dysfunction -ED- (Liệt Dương) được định nghĩa như là khả năng nhất quán không thể nào (consistent inability) thực hiện hay duy trì được sự cương lên (erection) của dương vật đủ cứng nhắc (rigidity) để đút vào âm đạo nhằm mang đến một hoạt động tình dục được như ý.
ED là từ nay được chuộng dùng hơn là từ Impotence (Bất Lực) trước kia vì không chính xác.
Liệt dương không phải là sự xuất tinh sớm (premature ejaculation) mà dân chơi sành điệu hay ví von như 'khóc ngoài biên ải' do thường là thiếu kinh nghiệm trong tình trường, lo âu (anxiety), hay bởi những yếu tố tâm lý khác chứ không phải là một bịnh.
II / Mức độ xảy ra tại Mỹ
- ED tăng theo tuổi tác và sự có mặt của bịnh mạch máu (vascular comorbidities)
- ED xảy ra 8% trong lứa tuổi 20 - 30, 18% trong khoảng tuổi những 50 (in the 50's), 25% trong khoảng tuổi những 60, 37% trong khoảng tuổi những 70, và 80% trong khoảng tuổi những 80.
III / Sinh Lý Học của sự Cương Cứng (Physiology of Erection)
Thực hiện và duy trì được sự cương cứng là phản xạ của tủy sống (spinal reflex) có dính líu tới hàng loạt phức tạp các tương tác (interactions) giữa hệ thần kinh trung ương (central nervous system), hệ thần kinh tự động (autonomic nervous system) và những chất tiết trung gian cục bộ (local mediators). Những kích thích đến từ tâm lý (psychological), thị giác, khứu giác, xúc giác, tất cả đều quan trọng.Thần kinh quan yếu cho sự cương cứng thuộc về hệ thần kinh đối giao cảm (parasympathetic nervous system).
Cần nói sơ về thần kinh (TK) gây cương cứng (erectile nerves, còn gọi là nervi erigentis). Chúng là những sợi TK cung cấp cho các cơ trơn của dộng mạch thẹn nội (internal pudendal arteries) và mô mạng xốp cương cứng (trabecular erectile tissue) của dương vật. Những TK gây cương cứng được kích thích bởi các tế bào TK trung ương đối giao cảm do từ kích thích tâm linh (như có ý nghĩ, tưởng tượng về tình dục) xảy ra tại phần trước của hypothalamus (anterior hypothalamus) và/hoặc do từ cung phản xạ tủy sống (spinal reflex arc) khi bộ phận sinh dục được kích thích trực tiếp (direct genital stimulation). Những TK cương cứng lúc bị kích thích sẽ làm xả dãn (relax) các cơ trơn trong động mạch nội thẹn đưa đến máu vô tràn ngập thể hang (corpus cavernosum) và thể xốp (corpus spongiogium) của dương vật khiến hình dạng nó trở thành to bự, cứng, và dài hơn.
Có 4 giai đoạn trong thực hiện được sự cương cứng toàn vẹn :
a / Giai đoạn 1
Kích thích đối giao cảm làm dãn các cơ trơn của động mạch trong dương vật. và cơ trơn của mô mạng (trabeculae) thuộc thể hang và thể xốp với tính chất cương cứng vì có rất nhiều mạch máu. Hành động này làm gia tăng luồng máu đổ vô những khoang (sinusoidal spaces) trong thể hang khiến chúng trở thành phình đầy. Ngược lại, kích thích trực giao cảm gây chế ngự sự cương cứng bởi làm tăng tình trạng căng co các cơ trơn của mạch máu (increasing vascular smooth muscle tone).
b / Giai đoạn 2
Áp suất tăng cao trong các thể hang và các khoang nở lớn ra làm dương vật trở nên dài và bự.
c / Giai đoạn 3
Sự gia tăng áp suất trong các khoang gây đè ép lên chùm mạng tĩnh mạch (venous plexus) làm cho luồng máu rời đi (venous outflow) khỏi dương vật bị giảm, như vậy dẫn tới tình trạng cương cứng được duy trì. Cơ chế này gọi là corporeal veno-occlusive mechanism).
d/ Giai đoạn 4
Thần kinh thẹn -pudendal nerve- (thuộc thành phần của đối giao cảm) kích thích bắp thịt ischiocavernosus làm nó ôm siết chân (crus) của thể xốp ở phần gốc (base) dương vật gây cho luồng máu động mạch đi vô cũng như luồng máu tĩnh mạch đi ra khỏi dương vật bị ngừng chảy, và như vậy sự cương cứng được duy trì tối đa .
Khi bắp thịt này mệt mỏi không còn co xiết nữa thì sau rốt sự luân lưu máu của dương vật được tái lập trở lại .
Cũng có nhiều chất trung gian (mediators) sản xuất tại chỗ trong dương vật có liên quan tới việc hoàn thành và duy trì sự cương cứng.Với kích thích tình dục, NO (nitric oxide) được tổng hợp bởi tế bào nội mạc mạch máu (blood vessel endothelial cells) rồi sau đó được nhả ra tại nơi tiếp giáp thần kinh và cơ -TGTKC (neuro-muscular junction) từ những tế bào thần kinh tự động không thuộc loại adrenergic hay cholinergic (non adrenergic, non cholinergic neurons -NANC) trong thể hang.
Việc này rất quan yểu cho sự xả dãn (relaxation) cơ trơn mạch máu ở đây. NO kích hoạt guanylyl cyclase làm biền đổi guanosine triphosphate (GTP) thành cyclic guanosine monophosphate (cGMP). cGMP gây xả dãn cơ trơn bởi sự làm giảm nồng độ calcium ions ở trong tế bào khiến cho mạch máu thể hang nở ra và máu ùa vào dẫn tới cương cứng dương vật. Những chất làm dãn nở mạch máu (vasodilators) khác có liên quan góp phần cho xả dãn cơ trơn của mạch máu và sự lưu thông máu trong dương vật gồm VIP (vasoactive intestinal peptide), calcitonin gene-related peptide (CGRP) và prostaglandin E1, nhưng vai trò rõ rệt của chúng chưa được hiểu rõ ràng cho lắm. Có nhiều chất trung gian gây thuận lợi tại trung ương não (central facilitatory mediators) được nhận diện gồm dopamine, acetylcholine, cùng những peptides khác biệt khác. Chúng can dự vào sự chuẩn bị sửa soạn phần tâm lý rất cần thiết cho sự cương cứng dương vật xảy ra. Về sự kiểm soát luồng máu tĩnh mạch thoát ra khỏi dương vật thì chưa được hiểu nhiều cho lắm .
IV / Nguyên Nhơn của ED
Liệt dương do yếu tố tâm lý (psychogenic ED) từng được nghĩ trong quá khứ là loại ED thông thường nhứt.Tuy nhiên nhờ những tiến bộ trong hiểu biết về cơ học và sinh lý thần kinh học của ED đưa đến nhận biết ra được là còn có nhiều nguyên nhơn khác thông thường gây ra ED hơn là do tâm lý. Hiện nay ED do tâm lý chiếm khoảng dưới 15% tổng số những bịnh nhơn được khám bởi các chuyên viên về ED. Và nơi chỗ cơ thể học (anatomic site) bây giờ được xem như nguyên nhơn thông thường nhứt gây ra ED là nơi tiếp giáp của thần kinh và cơ -TGTKC (neuro-muscular junction). Đó là chỗ mà thần kinh của thể hang (cavernosal nerves) gặp gỡ cơ trơn và nội mạc của động mạch sâu hang dương vật (smooth muscle and endothelium of the deep cavernous penile arteries). Sự kiện suy giảm NO nhả ra bởi thần kinh thể hang cùng theo sau đó phản ứng suy yếu của tế bào cơ trơn xảy ra ở TGTKC được đặt tên là rối lọan chức năng nội mạc (endothelial dysfunction).
a / Hầu hết các trường hợp ED là do vấn đề thuộc cơ quan (organic problems) có dính líu tới những bất bình thường về thần kinh, kích thích tố, mạch máu hoặc là do bởi xử dụng thuốc trong trị bịnh hay thuốc cho tiêu khiển trác táng (recreational drugs). Với ED gây bởi cơ quan (organic ED) thì sự cương to dương vật về ban đêm (nocturnal penile tumescence) thường là bị rối loan.
b / ED phát sanh bởi tâm lý (psychogenic ED) như do trầm cảm (depression), tinh thần căng thẳng (mental stress), hội chứng người góa vợ (widower syndrome), nỗi lo âu sợ bản thân không được giỏi dang trong việc làm tình (performance anxiety). ED do tâm lý được đặc trưng bởi sự cương to dương vật ban đêm thì vẫn bình thường cũng như các thử nghiệm khác.
c / Bịnh về mạch máu (vascular disease)
Sự ương cứng dương vật tùy thuộc tình trạng mạch máu nguyên vẹn, do đó trong khám bịnh cần phải lượng định các yếu tố nguy hiểm cho tim mạch. Điều này được tóm gọn trong câu nói của Sadovsky & Althof, 2004 "What is bad for your heart is bad for your penis."
Người bịnh ED thường có tiểu sử như cao huyết áp, bịnh mạch máu ngoại biên (peripheral vascular disease), bịnh thiếu máu cơ tim (ischemic heart disease), tiểu đường, hút thuốc. Khoảng 40% đàn ông trên 50 tuổi thì nguyên nhơn chánh của ED là liên quan tới bịnh sơ vữa động mạch (atherosclerotic disease), tiểu đường, bịnh đau dây thần kinh (neuropathy), hoặc bịnh mạch máu (vascular disease).
e / Do phản ứng phụ của thuốc (medication side effects)
- thuốc trị cao huyết áp như lợi tiểu (thiazides), clonidine, guanethidine, methyldopa, beta adrenergic antagonists. Nên nghĩ tới đổi sang thứ khác như ACE inhibitors, calcium channel blockers vì với những thứ này có phúc trình là ED xảy ra thấp hơn.
- thuốc chống kich thích tố nam (antiandrogens) như spironolactone, finasteride, ketoconazole.
- thuốc cimetidine ở liều rất cao -very high dose- nhưng không phải ranatidine hay famotidine.
- thuốc chống trầm cảm (antidepressants) như SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitors) và thuốc antipsychotics.
f / Do rượu hoặc chất nicotine
g / Thuốc dùng trong vui chơi trác táng (recreational drugs) gồm cocaine, heroin, amphetamines, marijuana. Chúng có thể làm gia tăng sự ham muốn tình dục (libido) nhưng gây tổn hại khả năng làm tình.
h / Rối lọan về kích thích tố như thiếu testosterone 'testosterone deficiency' làm suy giảm ham muốn tình dục và sự cương cứng dương vật, tình trạng tuyến giáp trạng tăng hay giảm hoạt động (hyper/hypothyroidism), mức prolactine cao trong máu (hyperprolactinemia), và suy nhược nang thượng thận (adrenal insufficiency).
ED có nguyên nhơn tiên khởi (primary cause) do thiếu testosterone rất it thấy bởi lẽ khả năng cương cứng dương vật chỉ lệ thuộc một phần vào nam kích thích tố mà thôi. Phần đông người liệt dương có mức nam kích tố lưu thông trong máu là bình thường hay ở hơi dưới mức bình thường một chút; và dùng testosterone thay thế (testosterone replacement) rất ít khi tái lập lại được khả năng cương cứng ở người liệt dương có mức testosterone hơi thấp này (mildy decreased). Nên nhớ là dùng testosterone thay thế không bao giờ được chỉ định cho người có mức testosterone bình thường trong máu cả.
i / Nguyên nhơn do thần kinh (neurogenic causes) như tổn thương tủy sống (spinal cord injury), tổn thương não (như trong bịnh lú lẫn, Parkinson's, stroke), và các bịnh của dây thân kinh ngoại biên (peripheral neuropathies).
j / Ngồi lâu trên yên khi đi xe đạp (bicycling) có thể đè ép lên thần kinh thẹn và hang (pudendal and cavernosal nerves), hoặc làm gây tổn hại lưu thông máu cho động mạch hang (cavernosal artery) dẫn tới tê dương vật (penile numbness) và bất lực (impotence).
k / Do chấn thương vùng xương chậu (pelvis) hay do những giải phẫu ở vùng này như mổ cắt bọng đái (cystectomy), cắt rộng tuyến tiền liệt (radical prostatectomy), giải phẫu trên vùng trực tràng (rectal surgery).
V / Chữa Trị
Phosphodiesterase-5 (PDE5) inhibitors có thể hữu hiệu trong hầu hết các trường hợp ED bất kể nguyên nhơn. Tuy nhiên sự lượng giá (evaluation) ED có thể phát hiện ra được chứng cớ của bịnh tim mạch hoặc những nguyên nhơn do từ các bịnh khác.
Một cách tổng quát, chữa trị ED gồm có: giải phẫu ghép dụng cụ nhân tạo vào trong dương vật nhằm tạo sự cương cứng (penile implant), chích alprostadil vào thân dương vật vô thể hang (intracavernosal injection), đặt thuốc alprostadil (viên hạt nhỏ) vào trong đường thoát tiểu (intraurethral suppositories of alprostadil), và uống PDE5 inhibitors. Bởi vì tính cách hữu hiệu, tính cách dễ dùng, và tính cách an toàn nên PDE5 inhibitors hiện nay được xem là trị liệu thuộc tuyến đầu tiên (first-line therapy) cho ED.
A / PDE5 inhibitors
Có 4 thứ PDE5 inhibitors được chấp thuận trong chữa trị ED là Sildenafil (Viagra), Vardenafil (Levitra, Staxyn), Tadalafil (Cialis), và Avanafil (Stendra). Tất cả chúng đều hữu hiệu như nhau (equally effective) trong chữa trị ED. Tuy nhiên chúng chỉ khác nhau về thời hạn tác dụng (duration of action) và ảnh hưởng của thức ăn lên sự hấp thụ thuốc vào ruột. Điều cần nhớ là 4 thứ thuốc trên muốn cho được hữu hiệu thì phải có sự kích thích tình dục (sexual stimulation) xảy ra-có nghĩa là dẫn tới sự nhả ra NO trong dương vật. Nếu vì lý do gì mà cơ thể không sản xuất ra được NO thì PDE5 inhibitors không có tác dụng.
Cơ chế thuốc PDE5 inhibitors:
Kích thích tình dục dẫn tới xả dãn cơ trơn trong thể hang dương vật làm tăng luồng máu đi vào đó. Chất trung gian cho phản ứng này là NO. NO kích hoạt guanylyl cyclase cho ra chất cyclic guanosine monophosphate (cGMP) từ guanosine triphosphate. cGMP làm dãn cơ trơn do sự giảm nồng độ calcium ions trong nó. cGMP bị phân hóa (broken down) bởi PDE5. Thuốc PDE5 inhibitors ngăn chận phản ứng phân hóa này nhờ đó kéo dài tác dụng của NO.
B / Lộ trình chữa trị ED kế tiếp trong tuyến thứ hai là xài thuốc Alprostadil hay dùng dụng cụ bơm dương vật.
1/ alprostadil
Nếu PDE5 inhibitors không thành công (nhìn chung có khoảng 30% đàn ông dùng không thấy có hiệu quả) thì bước kế tiếp là đổi sang thuốc alprostadil.
Chích alprostadil vô hang dương vật có hiệu quả với điều kiện luồng máu của động mạch vẫn bình thường (như trong trường hợp ED do vấn đề tâm lý hay yếu tố thần kinh). Ngoài dạng chích còn có thứ alprostadil được bào chế dưới hình thức hạt nhỏ dùng đặt để vào trong đường thoát tiểu (urethra) cho những ai ngại chích.
Alprostadil là chất tổng hợp giống như prostaglandin E1. Nó làm dãn nở mạch máu bởi làm tăng nồng độ cyclic AMP (cAMP) trong mô hang dương vât.
2/ nếu bịnh nhơn không muốn thử alprostadil thì có thể dùng bơm mang tên là vacuum constriction pump.
Cách vận hành của bơm này là tạo ra khoảng chân không với áp suất âm bao quanh dương vật khiến nó trương nở và máu động mạch ùa vào lấp đầy thể hang. Kế tiếp theo là dùng dây băng quấn quanh gốc (base) dương vật làm đè ép tĩnh mạch lưng (dorsal veins of penis) do đó máu trong hang dương vật không thể thoát ra trở về tim được. Như vậy người bịnh có được dương vật cương cứng sẵn sàng lâm trận với bạn gái.
C / Cách chữa trị sau rốt cuối cùng là giải phẫu ghép trợ cụ dương vât (implantation of penile prosthesis).
BS Võ Tấn Phát
QYHD 18
Erectile dysfunction -ED- (Liệt Dương) được định nghĩa như là khả năng nhất quán không thể nào (consistent inability) thực hiện hay duy trì được sự cương lên (erection) của dương vật đủ cứng nhắc (rigidity) để đút vào âm đạo nhằm mang đến một hoạt động tình dục được như ý.
ED là từ nay được chuộng dùng hơn là từ Impotence (Bất Lực) trước kia vì không chính xác.
Liệt dương không phải là sự xuất tinh sớm (premature ejaculation) mà dân chơi sành điệu hay ví von như 'khóc ngoài biên ải' do thường là thiếu kinh nghiệm trong tình trường, lo âu (anxiety), hay bởi những yếu tố tâm lý khác chứ không phải là một bịnh.
II / Mức độ xảy ra tại Mỹ
- ED tăng theo tuổi tác và sự có mặt của bịnh mạch máu (vascular comorbidities)
- ED xảy ra 8% trong lứa tuổi 20 - 30, 18% trong khoảng tuổi những 50 (in the 50's), 25% trong khoảng tuổi những 60, 37% trong khoảng tuổi những 70, và 80% trong khoảng tuổi những 80.
III / Sinh Lý Học của sự Cương Cứng (Physiology of Erection)
Thực hiện và duy trì được sự cương cứng là phản xạ của tủy sống (spinal reflex) có dính líu tới hàng loạt phức tạp các tương tác (interactions) giữa hệ thần kinh trung ương (central nervous system), hệ thần kinh tự động (autonomic nervous system) và những chất tiết trung gian cục bộ (local mediators). Những kích thích đến từ tâm lý (psychological), thị giác, khứu giác, xúc giác, tất cả đều quan trọng.Thần kinh quan yếu cho sự cương cứng thuộc về hệ thần kinh đối giao cảm (parasympathetic nervous system).
Cần nói sơ về thần kinh (TK) gây cương cứng (erectile nerves, còn gọi là nervi erigentis). Chúng là những sợi TK cung cấp cho các cơ trơn của dộng mạch thẹn nội (internal pudendal arteries) và mô mạng xốp cương cứng (trabecular erectile tissue) của dương vật. Những TK gây cương cứng được kích thích bởi các tế bào TK trung ương đối giao cảm do từ kích thích tâm linh (như có ý nghĩ, tưởng tượng về tình dục) xảy ra tại phần trước của hypothalamus (anterior hypothalamus) và/hoặc do từ cung phản xạ tủy sống (spinal reflex arc) khi bộ phận sinh dục được kích thích trực tiếp (direct genital stimulation). Những TK cương cứng lúc bị kích thích sẽ làm xả dãn (relax) các cơ trơn trong động mạch nội thẹn đưa đến máu vô tràn ngập thể hang (corpus cavernosum) và thể xốp (corpus spongiogium) của dương vật khiến hình dạng nó trở thành to bự, cứng, và dài hơn.
Có 4 giai đoạn trong thực hiện được sự cương cứng toàn vẹn :
a / Giai đoạn 1
Kích thích đối giao cảm làm dãn các cơ trơn của động mạch trong dương vật. và cơ trơn của mô mạng (trabeculae) thuộc thể hang và thể xốp với tính chất cương cứng vì có rất nhiều mạch máu. Hành động này làm gia tăng luồng máu đổ vô những khoang (sinusoidal spaces) trong thể hang khiến chúng trở thành phình đầy. Ngược lại, kích thích trực giao cảm gây chế ngự sự cương cứng bởi làm tăng tình trạng căng co các cơ trơn của mạch máu (increasing vascular smooth muscle tone).
b / Giai đoạn 2
Áp suất tăng cao trong các thể hang và các khoang nở lớn ra làm dương vật trở nên dài và bự.
c / Giai đoạn 3
Sự gia tăng áp suất trong các khoang gây đè ép lên chùm mạng tĩnh mạch (venous plexus) làm cho luồng máu rời đi (venous outflow) khỏi dương vật bị giảm, như vậy dẫn tới tình trạng cương cứng được duy trì. Cơ chế này gọi là corporeal veno-occlusive mechanism).
d/ Giai đoạn 4
Thần kinh thẹn -pudendal nerve- (thuộc thành phần của đối giao cảm) kích thích bắp thịt ischiocavernosus làm nó ôm siết chân (crus) của thể xốp ở phần gốc (base) dương vật gây cho luồng máu động mạch đi vô cũng như luồng máu tĩnh mạch đi ra khỏi dương vật bị ngừng chảy, và như vậy sự cương cứng được duy trì tối đa .
Khi bắp thịt này mệt mỏi không còn co xiết nữa thì sau rốt sự luân lưu máu của dương vật được tái lập trở lại .
Cũng có nhiều chất trung gian (mediators) sản xuất tại chỗ trong dương vật có liên quan tới việc hoàn thành và duy trì sự cương cứng.Với kích thích tình dục, NO (nitric oxide) được tổng hợp bởi tế bào nội mạc mạch máu (blood vessel endothelial cells) rồi sau đó được nhả ra tại nơi tiếp giáp thần kinh và cơ -TGTKC (neuro-muscular junction) từ những tế bào thần kinh tự động không thuộc loại adrenergic hay cholinergic (non adrenergic, non cholinergic neurons -NANC) trong thể hang.
Việc này rất quan yểu cho sự xả dãn (relaxation) cơ trơn mạch máu ở đây. NO kích hoạt guanylyl cyclase làm biền đổi guanosine triphosphate (GTP) thành cyclic guanosine monophosphate (cGMP). cGMP gây xả dãn cơ trơn bởi sự làm giảm nồng độ calcium ions ở trong tế bào khiến cho mạch máu thể hang nở ra và máu ùa vào dẫn tới cương cứng dương vật. Những chất làm dãn nở mạch máu (vasodilators) khác có liên quan góp phần cho xả dãn cơ trơn của mạch máu và sự lưu thông máu trong dương vật gồm VIP (vasoactive intestinal peptide), calcitonin gene-related peptide (CGRP) và prostaglandin E1, nhưng vai trò rõ rệt của chúng chưa được hiểu rõ ràng cho lắm. Có nhiều chất trung gian gây thuận lợi tại trung ương não (central facilitatory mediators) được nhận diện gồm dopamine, acetylcholine, cùng những peptides khác biệt khác. Chúng can dự vào sự chuẩn bị sửa soạn phần tâm lý rất cần thiết cho sự cương cứng dương vật xảy ra. Về sự kiểm soát luồng máu tĩnh mạch thoát ra khỏi dương vật thì chưa được hiểu nhiều cho lắm .
IV / Nguyên Nhơn của ED
Liệt dương do yếu tố tâm lý (psychogenic ED) từng được nghĩ trong quá khứ là loại ED thông thường nhứt.Tuy nhiên nhờ những tiến bộ trong hiểu biết về cơ học và sinh lý thần kinh học của ED đưa đến nhận biết ra được là còn có nhiều nguyên nhơn khác thông thường gây ra ED hơn là do tâm lý. Hiện nay ED do tâm lý chiếm khoảng dưới 15% tổng số những bịnh nhơn được khám bởi các chuyên viên về ED. Và nơi chỗ cơ thể học (anatomic site) bây giờ được xem như nguyên nhơn thông thường nhứt gây ra ED là nơi tiếp giáp của thần kinh và cơ -TGTKC (neuro-muscular junction). Đó là chỗ mà thần kinh của thể hang (cavernosal nerves) gặp gỡ cơ trơn và nội mạc của động mạch sâu hang dương vật (smooth muscle and endothelium of the deep cavernous penile arteries). Sự kiện suy giảm NO nhả ra bởi thần kinh thể hang cùng theo sau đó phản ứng suy yếu của tế bào cơ trơn xảy ra ở TGTKC được đặt tên là rối lọan chức năng nội mạc (endothelial dysfunction).
a / Hầu hết các trường hợp ED là do vấn đề thuộc cơ quan (organic problems) có dính líu tới những bất bình thường về thần kinh, kích thích tố, mạch máu hoặc là do bởi xử dụng thuốc trong trị bịnh hay thuốc cho tiêu khiển trác táng (recreational drugs). Với ED gây bởi cơ quan (organic ED) thì sự cương to dương vật về ban đêm (nocturnal penile tumescence) thường là bị rối loan.
b / ED phát sanh bởi tâm lý (psychogenic ED) như do trầm cảm (depression), tinh thần căng thẳng (mental stress), hội chứng người góa vợ (widower syndrome), nỗi lo âu sợ bản thân không được giỏi dang trong việc làm tình (performance anxiety). ED do tâm lý được đặc trưng bởi sự cương to dương vật ban đêm thì vẫn bình thường cũng như các thử nghiệm khác.
c / Bịnh về mạch máu (vascular disease)
Sự ương cứng dương vật tùy thuộc tình trạng mạch máu nguyên vẹn, do đó trong khám bịnh cần phải lượng định các yếu tố nguy hiểm cho tim mạch. Điều này được tóm gọn trong câu nói của Sadovsky & Althof, 2004 "What is bad for your heart is bad for your penis."
Người bịnh ED thường có tiểu sử như cao huyết áp, bịnh mạch máu ngoại biên (peripheral vascular disease), bịnh thiếu máu cơ tim (ischemic heart disease), tiểu đường, hút thuốc. Khoảng 40% đàn ông trên 50 tuổi thì nguyên nhơn chánh của ED là liên quan tới bịnh sơ vữa động mạch (atherosclerotic disease), tiểu đường, bịnh đau dây thần kinh (neuropathy), hoặc bịnh mạch máu (vascular disease).
e / Do phản ứng phụ của thuốc (medication side effects)
- thuốc trị cao huyết áp như lợi tiểu (thiazides), clonidine, guanethidine, methyldopa, beta adrenergic antagonists. Nên nghĩ tới đổi sang thứ khác như ACE inhibitors, calcium channel blockers vì với những thứ này có phúc trình là ED xảy ra thấp hơn.
- thuốc chống kich thích tố nam (antiandrogens) như spironolactone, finasteride, ketoconazole.
- thuốc cimetidine ở liều rất cao -very high dose- nhưng không phải ranatidine hay famotidine.
- thuốc chống trầm cảm (antidepressants) như SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitors) và thuốc antipsychotics.
f / Do rượu hoặc chất nicotine
g / Thuốc dùng trong vui chơi trác táng (recreational drugs) gồm cocaine, heroin, amphetamines, marijuana. Chúng có thể làm gia tăng sự ham muốn tình dục (libido) nhưng gây tổn hại khả năng làm tình.
h / Rối lọan về kích thích tố như thiếu testosterone 'testosterone deficiency' làm suy giảm ham muốn tình dục và sự cương cứng dương vật, tình trạng tuyến giáp trạng tăng hay giảm hoạt động (hyper/hypothyroidism), mức prolactine cao trong máu (hyperprolactinemia), và suy nhược nang thượng thận (adrenal insufficiency).
ED có nguyên nhơn tiên khởi (primary cause) do thiếu testosterone rất it thấy bởi lẽ khả năng cương cứng dương vật chỉ lệ thuộc một phần vào nam kích thích tố mà thôi. Phần đông người liệt dương có mức nam kích tố lưu thông trong máu là bình thường hay ở hơi dưới mức bình thường một chút; và dùng testosterone thay thế (testosterone replacement) rất ít khi tái lập lại được khả năng cương cứng ở người liệt dương có mức testosterone hơi thấp này (mildy decreased). Nên nhớ là dùng testosterone thay thế không bao giờ được chỉ định cho người có mức testosterone bình thường trong máu cả.
i / Nguyên nhơn do thần kinh (neurogenic causes) như tổn thương tủy sống (spinal cord injury), tổn thương não (như trong bịnh lú lẫn, Parkinson's, stroke), và các bịnh của dây thân kinh ngoại biên (peripheral neuropathies).
j / Ngồi lâu trên yên khi đi xe đạp (bicycling) có thể đè ép lên thần kinh thẹn và hang (pudendal and cavernosal nerves), hoặc làm gây tổn hại lưu thông máu cho động mạch hang (cavernosal artery) dẫn tới tê dương vật (penile numbness) và bất lực (impotence).
k / Do chấn thương vùng xương chậu (pelvis) hay do những giải phẫu ở vùng này như mổ cắt bọng đái (cystectomy), cắt rộng tuyến tiền liệt (radical prostatectomy), giải phẫu trên vùng trực tràng (rectal surgery).
V / Chữa Trị
Phosphodiesterase-5 (PDE5) inhibitors có thể hữu hiệu trong hầu hết các trường hợp ED bất kể nguyên nhơn. Tuy nhiên sự lượng giá (evaluation) ED có thể phát hiện ra được chứng cớ của bịnh tim mạch hoặc những nguyên nhơn do từ các bịnh khác.
Một cách tổng quát, chữa trị ED gồm có: giải phẫu ghép dụng cụ nhân tạo vào trong dương vật nhằm tạo sự cương cứng (penile implant), chích alprostadil vào thân dương vật vô thể hang (intracavernosal injection), đặt thuốc alprostadil (viên hạt nhỏ) vào trong đường thoát tiểu (intraurethral suppositories of alprostadil), và uống PDE5 inhibitors. Bởi vì tính cách hữu hiệu, tính cách dễ dùng, và tính cách an toàn nên PDE5 inhibitors hiện nay được xem là trị liệu thuộc tuyến đầu tiên (first-line therapy) cho ED.
A / PDE5 inhibitors
Có 4 thứ PDE5 inhibitors được chấp thuận trong chữa trị ED là Sildenafil (Viagra), Vardenafil (Levitra, Staxyn), Tadalafil (Cialis), và Avanafil (Stendra). Tất cả chúng đều hữu hiệu như nhau (equally effective) trong chữa trị ED. Tuy nhiên chúng chỉ khác nhau về thời hạn tác dụng (duration of action) và ảnh hưởng của thức ăn lên sự hấp thụ thuốc vào ruột. Điều cần nhớ là 4 thứ thuốc trên muốn cho được hữu hiệu thì phải có sự kích thích tình dục (sexual stimulation) xảy ra-có nghĩa là dẫn tới sự nhả ra NO trong dương vật. Nếu vì lý do gì mà cơ thể không sản xuất ra được NO thì PDE5 inhibitors không có tác dụng.
Cơ chế thuốc PDE5 inhibitors:
Kích thích tình dục dẫn tới xả dãn cơ trơn trong thể hang dương vật làm tăng luồng máu đi vào đó. Chất trung gian cho phản ứng này là NO. NO kích hoạt guanylyl cyclase cho ra chất cyclic guanosine monophosphate (cGMP) từ guanosine triphosphate. cGMP làm dãn cơ trơn do sự giảm nồng độ calcium ions trong nó. cGMP bị phân hóa (broken down) bởi PDE5. Thuốc PDE5 inhibitors ngăn chận phản ứng phân hóa này nhờ đó kéo dài tác dụng của NO.
B / Lộ trình chữa trị ED kế tiếp trong tuyến thứ hai là xài thuốc Alprostadil hay dùng dụng cụ bơm dương vật.
1/ alprostadil
Nếu PDE5 inhibitors không thành công (nhìn chung có khoảng 30% đàn ông dùng không thấy có hiệu quả) thì bước kế tiếp là đổi sang thuốc alprostadil.
Chích alprostadil vô hang dương vật có hiệu quả với điều kiện luồng máu của động mạch vẫn bình thường (như trong trường hợp ED do vấn đề tâm lý hay yếu tố thần kinh). Ngoài dạng chích còn có thứ alprostadil được bào chế dưới hình thức hạt nhỏ dùng đặt để vào trong đường thoát tiểu (urethra) cho những ai ngại chích.
Alprostadil là chất tổng hợp giống như prostaglandin E1. Nó làm dãn nở mạch máu bởi làm tăng nồng độ cyclic AMP (cAMP) trong mô hang dương vât.
2/ nếu bịnh nhơn không muốn thử alprostadil thì có thể dùng bơm mang tên là vacuum constriction pump.
Cách vận hành của bơm này là tạo ra khoảng chân không với áp suất âm bao quanh dương vật khiến nó trương nở và máu động mạch ùa vào lấp đầy thể hang. Kế tiếp theo là dùng dây băng quấn quanh gốc (base) dương vật làm đè ép tĩnh mạch lưng (dorsal veins of penis) do đó máu trong hang dương vật không thể thoát ra trở về tim được. Như vậy người bịnh có được dương vật cương cứng sẵn sàng lâm trận với bạn gái.
C / Cách chữa trị sau rốt cuối cùng là giải phẫu ghép trợ cụ dương vât (implantation of penile prosthesis).
BS Võ Tấn Phát
QYHD 18
Diễn Đàn Cựu Sinh Viên Quân Y
© 2017
© 2017
Loading