Diễn Đàn Cựu Sinh Viên Quân Y Hiện Dịch

T ại Mỹ, Ung Thư Tuyến Tiền Liệt (UTTTL) cho tới nay đã vượt qua ung thư phổi, và là thứ chẩn đoán ung thư thường gặp nhứt ở đàn ông trên 50 tuổi ngoài ung thư da không thuộc lọai melanoma (non-melanoma skin cancer). Nó cũng là nguyên nhân thông thường nhứt dẫn tới cái chết do ung thư và chỉ đứng sau ung thư phổi mà thôi.

UTTTL thường là thuộc loại adenocarcinoma. Loại sarcoma rất hiếm và chánh yếu chỉ thấy ở trẻ em.

Theo ước tính của 2010 thì ở Hoa Kỳ mỗi năm có ước khoảng 217,750 trường hợp mới UTTTL và khoảng 32.000 trường hợp tử vong. Khảo sát mổ tử thi cho thấy đàn ông trong khoảng tuổi 60 đến 90 có tới 15%- 60% bị UTTTL, 70%-80% người già trên 80 tuổi có bằng chứng dấu hiệu mô học của UTTTL còn trong thời kỳ tiềm ẩn (latent). Tuổi trung bình lúc chẩn đoán bịnh là 72, và có hơn 75% UTTTL được chẩn đoán ở nam giới trên 65 tuổi. Người da đen có cơ nguy mắc bịnh cao nhứt.

Tiên liệu bịnh tình (prognosis) cho hầu hết các binh nhơn mắc UTTTL -nhứt là khi nó còn khu trú tại cục bộ (localized) hay tại vùng (regional) - thì nói chung rất tốt; nhiều người chết và mang theo UTTTL chỉ vì do điều kiện bịnh khác chứ không phải chết tại vì nó.

I/ Yếu tố nguy hiểm (Risk factors)

UTTTL có thể xảy ra rời rạc (sporadic), theo di truyền (hereditary), hay ở các thành viên trong gia đình (familial). Như đã nói, càng lớn tuổi thì bịnh thường xảy ra nhiều hơn. Bịnh béo phì (obesity) được xem là một yếu tố nguy hiểm. Ngoài ra một chế độ ăn uống có mỡ cao và ít chất sợi, hay mức insulin trong máu cao làm tăng nguy cơ mắc bịnh. Uống thêm nhiều vitamin E được phúc trình là tăng nguy cơ bị UTTTL nơi người lành mạnh.

II/ Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng (Clinical signs and symptoms)

UTTTL thường diễn tiến một cách chậm chạp và ít khi gây ra triệu chứng cho tới khi bịnh tình đạt tới mức tiến xa (advanced). Lúc đó sẽ có đi tiểu ra máu, triệu chứng nghẽn đường thoát tiểu (như thấy khó khăn khi khởi đầu đái, đái phải rặn, dòng nước tiểu chảy yếu hay đứt quãng, cảm thấy đái không hết, nước tiểu rỉ nhỏ giọt vào lúc cuối cùng kết thúc đái). Đau nhức trong xương có thể do ung thư di căn (thường là nơi xương chậu, xương sườn, các đốt xương sống) và làm gãy xương (pathologic fracture).

III/ Chẩn đoán phân biệt (Differential diagnosis)

Cần phân biệt UTTTL với các bịnh như tuyến tiền liệt to phình (benign prostatic hypertrophy), sưng TTL (prostatitis), hay sạn TTL (prostate stones) vì triệu chứng lâm sàng có thể giống nhau.

IV/ Sinh lý bịnh học (Pathophysiology)

Hiểu biết về nguyên nhơn bịnh cho tới nay rất mù mờ, hạn chế. Y học chưa tìm ra được nguyên nhơn của UTTTL.

Sự sinh sản bất bình thường ở mức độ cao của tế bào trong lớp thượng bì tuyến tiền liệt (high grade prostatic intra-epithelial neoplasia-PIN-) được xem như là dấu hiệu báo trước của một UTTTL dễ lây lan (invasive) nhứt .

V/ Chẩn đoán bịnh (Diagnosis)

- Sàng lọc tìm bịnh (screening) bằng khám hậu môn với ngón tay (digital rectal examination-DRE) và dùng thử nghiệm PSA (prostatic specific antigen).

- Làm sinh thiết xuyên hậu môn dùng kim (transrectal needle biopsy) để đánh giá những bất bình thường tìm thấy qua sàng lọc.

- Xếp bậc theo mô học (grading by histology)

- Định thời kỳ bịnh (staging) bằng CT và thử nghiệm khảo sát hạt nhân xương (bone scanning)

Theo Hội Tiết Niệu Hoa Kỳ (American Urological Association-AUA):

- Bone scan dùng để lượng định ung thư di căn vô xương. Nhưng không đòi hỏi phải dùng nó một cách thông thường (routine) cho định thời kỳ bịnh ở những người không có triệu chứng với ung thư lâm sàng cục bộ (clinically localized) nếu mức PSA<= 20ng/ml.

- Siêu âm qua hậu môn (transrectal ultrasound) cho đóng góp thêm rất ít oi trong sự kết hợp dùng PSA và DRE.

- CT và MRI một cách tổng quát không có chỉ định dùng trong việc định thời kỳ bịnh ung thư ở những bịnh nhơn có PSA <= 25ng/ml và khi ung thư còn trong giai đọan lâm sàng cục bộ.

Sàng lọc tìm bịnh (screening)

Hầu hết UTTTL hiện nay được tìm thấy qua sàng lọc bởi thử nghiệm mức PSA (levels) trong máu (và đôi khi nhờ bởi DRE) mà thông thường được thực hiện hằng năm ở nam giới trên 50 tuổi. Đôi khi sự sàng lọc hằng năm này được bắt đầu sớm hơn cho nhóm đàn ông có nguy cơ mắc bịnh cao (như người da đen, người có thành viên gia đình đã mắc bịnh UTTTL). Kết quả bất bình thường của PSA cần đòi hòi có sự xác nhận mô học (histologic confirmation) mà cách thông thường nhứt là lấy sinh thiết bằng đâm kim xuyên hậu môn cùng với hướng dẫn bởi siêu âm xuyên hậu môn (transrectal ultrasound). Thỉnh thoảng UTTTL được tìm thấy một cách tình cờ qua khảo sát tử mô lấy được sau cuộc giải phẫu TTL nhằm chữa trị cho bịnh nhơn mắc bịnh TTL to phình.

Vẫn còn chưa biết chắc chắn rõ ràng là hoặc giả sự sàng lọc tìm bịnh có làm giảm thiểu mức tử xuất (mortality) hay binh tật UTTTL (morbidity), hay hoặc giả những lợi ích của sàng lọc có đươc thì vượt trội hơn sư tuột giảm về phẩm chất đời sống gây ra bởi chữa trị UTTTL trong khi nó chưa có biểu lộ ra triệu chứng lâm sàng (asymptomatic).

Như đã biết, PSA được đưa vào thực hành lâm sàng trong những năm cuối thập niên 1980 tiếp theo những khuyến cáo rất có ảnh hưởng đến từ Hội Tiết Niệu Hoa kỳ và Hội Ung Thư Hoa Kỳ, và nó trở thành được áp dụng rộng rải trên nước Mỹ.

Sàng lọc tìm binh UTTTL là đề tài cho tới nay vẫn còn rất nhiều tranh luận như hiển thị qua nhiều khuyến cáo khác nhau của các cơ quan sau đây:

1/ ACP (American College of Physicians) và ASIM (American Society of Internal Medicine):
Bác sĩ nên mô tả rõ mức độ lợi ích cùng tai hại do sàng lọc tìm bịnh, chẩn đoán bịnh, và chữa trị; nên lắng nghe mối quan tâm của bịnh nhơn rồi từ đó có quyết định cho từng trường hợp cá biệt để thực hiện sàng lọc.

2/ ACS (American Cancer Society) và AUA (American Urological Association):

Bác sĩ nên đề nghị sàng lọc hằng năm bằng DRE và PSA, bắt đầu ở tuổi 50 cho bịnh nhơn nam có mức độ sống mong đợi ít nhứt là 10 năm , hay cho bịnh nhơn trẻ hơn mà có yếu tố nguy hiểm dẫn tới mắc bịnh cao.

3/ CTFPHC (Canadian Task Force on Preventive Health Care) và USPSTF (US Preventive Services Task Force):

DRE và PSA không được khuyến cáo cho quần chúng tổng quát

4/ AAFP (American Ac ademy of Family Physicians):

Chưa có sẵn tiêu chuẩn hay hướng dẫn được ấn hành dành cho những người có yếu tố nguy hiểm mắc bịnh thấp.

5/ AMA (American Medical Association):

Bác sĩ nên cung cấp tin tức liên quan đến những nguy hiểm và tiềm năng lợi ích từ sàng lọc tìm UTTTL.

VI/ Các thử nghiệm dùng trong phòng thí nghiệm (laboratoy tests)

a/ PSA

PSA là protein sản xuất bởi tế bào lành (benign) hay dữ (malignant) của TTL. Như tên gọi PSA, nó chỉ chuyên biệt (specific) cho TTL nhưng không chuyên biệt (non-specific) cho UTTTL. Mức PSA trong máu cao có thể xảy ra trong các điều kiện như TTL to phình, TTL bị sưng, hay UTTTL. Mặc dù một mình riêng mức PSA cao không thể cho chẩn đoán được UTTTL, nhưng nó có thể đưa dẫn tới việc làm sinh thiết TTL để loại trừ sự có mặt ung thư. Quan điểm lịch sử từng cho rằng mức PSA< 4ng/ml thì bình thường đã bị bỏ rơi từ khi có nhận thức cho rằng PSA chỉ là chuỗi liên tục (continuum) đại diện cho nguy cơ bị ung thư căn cứ trên tuổi tác chứ không dựa vào một mức thềm thấp hơn (lower threshold) nào hết.

Việc đo mức PSA vẫn còn là tranh cãi khi dùng để chẩn bịnh sớm (early diagnosis) UTTTL. Sàng lọc tìm bịnh bằng PSA thường bị đi kèm theo cái hại về mặt tâm lý trong khi tiềm năng lợi ích của nó mang đến vẫn còn là mơ hồ. Nơi đàn ông không triệu chứng và không tiền sử UTTTL, sàng lọc tìm bịnh bằng PSA không làm giảm tử xuất do mọi nguyên nhơn (all-cause mortality) hay giảm cái chết gây bởi UTTTL.

PSA với mực bình thường được tìm thấy trong hơn 20% bịnh nhơn có UTTTL, trong khi chỉ 20% bịnh nhơn bị UTTTL thì có mức PSA ở giữa 4ng/ml và 10ng/ml. Hầu hết các hướng dẫn khuyến khích cách đề cập trong việc lựa chọn quyết định về thử nghiệm PSA được chia sẻ giữa bịnh nhơn và bác sĩ. Qua chứng cớ hiển nhiên có sẵn đã làm thuận lợi cho chuyên viên thực hành lâm sàng (clinicians) trong việc thảo luận lợi và hại khi dùng PSA sàng lọc tìm bịnh nơi người già 65-69 tuổi với nguy cơ mắc bịnh vừa phải. Chỉ có người bịnh nào bày tỏ ý muốn dứt khoát chuộng thử nghiệm PSA thì họ nên được cho đi thử. Và thay vì áp dụng một cách rộng rải sự sàng lọc qua PSA hằng năm, có một cách đề cập vấn đề hợp lý là chú trọng vào những người đàn ông có nguy cơ mắc bịnh cao (những người ở tuổi 60 với mức PSA>= 2ng/ml).

Hội Ung Thư Mỹ khuyến cáo dùng PSA và DRE cho đàn ông >= 50 tuổi và có đời sống mong đợi (life expectancy) được thêm ít nhứt 10 năm nữa.Thử nghiệm đựoc làm sớm hơn ở tuổi 40- 45 cho nhóm đàn ông có nguy cơ mắc binh cao (người da đen, người với tiền sử có ung thư trong gia đình). Một sự tăng PSA cao đơn lẻ nên được tái xác nhận bằng lập lại thử nghiệm PSA vài tuần sau đó trước khi tiến hành thêm thử nghiệm khác- kể cả làm sinh thiết TTL. Sàng lọc tầm UTTTL cho người nam già trên 75 tuổi vẫn còn tranh luận và thường thường là không khuyến cáo.

Hội bác sĩ Hoa Kỳ (ACP) không khuyến cáo sàng lọc tìm bịnh bằng PSA cho người nam dưới 50 với nguy cơ mắc bịnh trung bình, cho người nam trên 69 tuổi, hay cho đàn ông không mong đợi sống thêm được 10-15 năm nữa.

Nhóm đặc nhiệm chuyên trách dịch vụ phòng ngừa Hoa Kỳ (US Preventive Services Task Force) khuyến cáo không nên dùng PSA trong sàng lọc tìm UTTTL ở mọi lứa tuổi. Bởi theo USPSTF:

- Mức độ của tai hại do sàng lọc (như mực PSA cao sai lạc-falsely high, tác động tâm lý, làm sinh thiết không cần thiết, chẩn đoán quá lố -overdiagnosis-các bướu không đau) ít ra cũng nhỏ.

- Mức độ tai hại do chữa trị (như hậu quả bất lợi do phẫu thuật, xạ trị, chữa trị với kích thích tố) ít ra cũng vừa phải.

- Lợi ích tử xuất đạt được 10 năm (10 year mortality benefit) do sàng lọc dựa trên PSA thì ở mức độ từ nhỏ tới số không.

- Thế quân bình tổng quát cuối cùng giữa những cái lợi và hại dẫn tới kết luận là sự xác thực của vấn đề chỉ ở mức độ vừa phải, và như vậy sự sàng lọc tìm bịnh UTTTL căn cứ trên PSA không cho một lợi ích rõ rệt nào hết.

b/ Free PSA

PSA là glyco-protein được sản xuất gần như độc quyền từ tế bào mô thượng bì (epithelium) lót lòng của những tuyến (glands) trong TTL. Trong máu, PSA có thể phức hợp với proteins có tên là complexed PSA (cPSA), hay ở dạng tự do gọi là free PSA (fPSA). PSA toàn bộ (total PSA-tPSA) bao gồm cPSA và fPSA. fPSA có liên hệ rất gần gũi trong TTL to phình hơn là tPSA (fPSA tăng cao hơn tPSA). Trái lại cPSA có độ nhạy cảm (sensitivity) rất lớn đối với UTTTL (cPSA cao, fPSA thấp, tPSA cao).Lấy thí dụ, người đàn ông với tPSA lên cao từ 4ng/ml - 10ng/ml thì xác xuất bị ung thư là 0.25, nhưng nếu phần trăm fPSA (fPSA perccntage) <= 17% thì xác xuất mắc ung thư tăng lên tới 0.45.

Cách tính phần trăm fPSA: lấy fPSA chia cho tPSA rồi nhơn lên 100.

fPSA cũng có ích trong lượng giá tính hung hãn (aggressiveness) của UTTTL. Mức phần trăm fPSA thấp chỉ định một cách tổng quát là UTTTL ở cấp độ cao; trong khi mức fPSA phần trăm cao thuòng kết hợp với ung thư phát triển chậm.

c/ Tốc độ PSA (PSA velocity)

Là mức độ tăng của PSA trong một giai đoạn thời gian. Nó có thể giúp ích cho sự định bịnh UTTTL. Đo tốc độ PSA phải thực hiện 3 lần trong vòng chu kỳ 18 tháng.

d/ Prostatic acid phosphatase

có thể dùng trong lượng định ung thư không cục bộ (non-localized tumor) .

e/ Di thể UTTTL 3 (Prostate cancer gene 3, PCA3)

Đo trong nước tiểu. Với mức cao có thể gợi ý là có UTTTL

f/ Làm sinh thiết xuyên hậu môn và dùng kim hút mô TTL
(Transrectal biopsy and fine-needle aspiration) có thể xác nhận chẩn đoán UTTTL.

VII/ Chữa Trị (Treatment)

Chọn lựa cách thức chữa trị tùy thuộc vào:

- giai đoạn (stage), cấp độ (grade) của ung thư
- thời hạn đời sống được mong đợi (life expectancy) của bịnh nhơn
- điều kiện y khoa tổng quát của cơ thể
- sự ưa thích (preference) của bịnh nhơn đối với phương pháp chữa trị nào đó

Chú ý một khi UTTTL đã di căn thì mọi chữa trị chỉ nhằm làm vơi nhẹ đi triệu chứng do bịnh gây ra (palliative treatment) như đau đớn chẳng hạn, chứ không đánh thẳng vào nguyên nhân tạo ra bịnh nữa.

Cách chữa trị tốt nhứt cho UTTTL khi còn khu trú cục bộ vẫn chưa rõ ràng. Điều quan trọng cần nhớ là mọi dạng chữa trị đều có đi kèm theo những hiệu quả không thuận lợi. Do đó cần phải cứu xét kỹ càng các lợi và hại trong chữa trị, để ý tuổi tác bịnh nhơn, tình trạng sức khỏe nói chung, và sự ưa thích một dạng chữa trị nào đó từ người bịnh.

a/ giải phẫu cắt bỏ TTL tận gốc (radical prostatectomy)

Tổng quát thực hiện trên bịnh nhơn với UTTTL khu trú cục bộ và có đời sống mong đợi trên 10 năm. Những khảo sát gần đây cho thấy nó được ưa chuộng hơn xử lý qua cách thức chờ đợi có trông chừng (watchful waiting) trên những bịnh nhơn với UTTTL khu trú cục bộ và PSA lớn hơn 10ng/ml.

b/ Xạ trị (radiotherapy)

- dùng ghim kim vào trong TTL (brachytherapy) hay rọi tia từ ngoài (external beam irradiation)
- là cách chữa trị thay cho giải phẫu tận gốc ở những bịnh nhơn có ung thư cục bộ và là ứng viên tệ hại cho giải phẫu, hoặc ung thư có độ ác tính cao.

c/ Chờ đợi có trông chừng (watchful waiting, WW)

- hiện nay gọi là canh chừng tích cực (active surveillance)
- thích hợp cho người bịnh quá già, quá yếu, hoặc quá yếu và không mong đợi sống hơn 10 năm nữa.
- cũng hợp lý cho người quá già với ung thứ ít hung hãn

d/ Xạ trị và dùng thuốc kích thích tố (hormone)

- cho bịnh ung thư tiến xa và không mong đợi sống trên 10 năm
- cho bịnh ung thư lan ra vùng (regional metastasis) và có đời sống mong đợi bằng hay trên 10 năm.

e/ Chữa trị làm tiêu diệt kích thích tố nam -KTTN (androgen deprivation therapy-ADT)

- UTTTL là bịnh lệ thuộc vào điểm tiếp nhận KTTN (androgen receptor) do đó ngăn cản tín hiệu phát ra từ điểm tiếp nhận KTTN là cách chữa trị hữu hiêu.
- ADT là lối chữa trị chánh yếu dùng trong UTTTL đã di căn. Có thể thực hiện qua giải phẫu bằng cách thiến đi hai hòn dái (bilateral orchiectomy), hoặc thiến bằng cách dùng thuốc (medical castration) như cho anti-androgens, GnRH (gonadotropin releasing hormone) receptor antagonists, LHRH (luteinizing hormone-releasing hormone) agonists .

Bác sĩ Võ Tấn Phát
QYHD18