Tìm Kiếm Bài Đã Đăng
|
I/ Định nghĩa Stroke
Stroke còn gọi là tai biến mạch máu não (cerebro-vascular accident- CVA) là sự hoại tử (infarction/tissue death) của mô óc làm gây gián đoạn chức năng não do não thiếu máu (ischemia) hay do chảy máu não (hemorrhage). Nó được đặc trưng bởi sự tổn hại thần kinh cục bộ (focal) xảy ra một cách bất ngờ đưa tới liệt bán thân (hemiplegia) là dấu tính đặc thù.
Từ CVA hay stroke thường được dùng thay thế lẫn nhau. CVA là từ không chuyên biệt và tránh không nên dùng.
Nhơn viên bán y khoa (paramedics) và quần chúng được khuyến khích chẩn đoán bịnh stroke dựa vào bịnh sử và sự khám bịnh đơn giản bằng cách dùng thử nghiệm FAST mang ý nghĩa sau:
- Face- mặt: bị yếu đi một cách bất ngờ
- Arm- cánh tay: yếu đi một cách bất ngờ (một hay hai cánh tay)
- Speech- khả năng nói: nói khó khăn hay nói đớ (slurred speech)
- Time- thời gian: chữa trị bắt đầu càng sớm càng tốt
Stroke là cấp cứu y khoa. Chữa trị sớm có thể cải thiện được tiên liệu bịnh (prognosis) .
Nên nhớ stroke tiên khởi là một định bịnh lâm sàng (clinical diagnosis) và nó được hỗ trợ thêm bởi kỹ thuật chụp hình não đặc biệt mà CT không chất cản (non-contrast CT) là thử nghiệm cần thiết khẩn cấp đầu tiên thực hiện để loại trừ sự có mặt của chảy máu não hầu có thể nghĩ đến chữa trị làm tái lập máu lưu thông nơi động mạch bị tắc nghẽn càng sớm càng có thể, vì đây là cuộc chạy đua với thời gian.
II/ Dịch tể học (epidemiology)
- Năm 2008 Hội Tim Hoa Kỳ ước lượng khoảng 780 ngàn stroke mỗi năm tại Mỹ mà trong đó 600 ngàn là trường hợp mới và 180 ngàn là trường hợp tái phát.
- Theo thống kê 2014 tại Mỹ thì stroke là nguyên nhân đứng thứ 5 dẫn tới cái chết sau bịnh tim, ung thư, bịnh kinh niên đường hô hấp dưới (chronic lower respiratory diseases) và các tai nạn (accidents).
- Stroke là nguyên nhân dẫn đầu của tình trạng thân thể bất khiển dụng (disability) tại Hoa Kỳ.
III/ Yếu tố nguy hiểm (risk factors)
1/ Cao huyết áp
- hạ áp huyết trương tâm (diastolic) 5 mmHg có thể làm giảm 42% nguy cơ bị stroke.
- hạ thấp một mình áp huyết thu tâm (systolic) được chứng minh cũng cho thấy mức độ bị stroke tụt giảm một cách đáng kể.
2/ Mỡ trong máu cao (hypercholesterolemia)
3/ Đái đường
Tuy được biết rõ là yếu tố gây stroke nhưng kiểm soát được đường huyết cho thấy không ảnh hưởng gì đến yếu tố này.
4/ Uống rượu
- uống điều độ lượng ít (1 tới 2 lần trong ngày) đưa tới giảm 50% nguy cơ bị stroke.
- uống quá độ (trên 6 lần/ngày làm tăng nguy cơ có stroke.
5/ Mức homocystein cao trong máu (hyperhomocysteinemia)
là yếu tố nguy hiểm độc lập. .
6/ Bịnh tim :
a/ bịnh rung tâm nhĩ (atrial fibrillation)
- là nguyên nhơn thông thường nhứt gây tắc nghẽn mạch máu do cục máu đông từ tim chạy đến óc (cerebral embolism).
b/ rối loạn chức năng thu tâm (systolic dysfunction)
- là nguyên nhơn thường dẫn tới cục máu đông thành hình ở trong tim (intracardiac thrombus).
- nhồi máu cơ tim (myocardial infarction) làm gia tăng nguy cơ tạo nên cục máu đông thiên di lên óc dẫn tới stroke (embolic stroke), nhứt là khi nó gây ra tâm thât bất động (ventricular akinesis), hay nhồi máu cơ tim xảy ra ở vùng phía trước đỉnh của vách tâm thất (antero-apical ventricular wall).
c/ dùng thuốc chống đông máu trong phòng ngừa sơ khởi stroke (primary stroke prevention) được cứu xét cho những bịnh nhơn có phân lượng máu tim bóp ra (ejection fraction) nhỏ hơn 20%
7/ Sự tồn tại lổ thông hình trái xoan giữa hai tâm nhĩ (patent foramen ovale-PFO)
có thể dẫn tới sự thiên di nghịch lý (paradoxical) cục máu đông từ phía tĩnh mạch.
8/ Sưng nôi mạc tim do nhiễm trùng (infective endocarditis) tạo ra nhiều cục đông chứa vi trùng thiên di (septic emboli) lên óc.
9/ Hẹp động mạch cổ (cảnh) có triệu chứng hay không có triệu chứng (symptomatic or asymptomatic carotid artery stenosis)
IV/ Sinh lý bịnh học (pathophysiology)
1/ Stroke do thiếu máu tới óc (ischemic stroke)
chiếm 80% tổng số stroke, và gồm các loại:
a/ gây ra bởi cục máu đông thiên di (embolism, chiếm 45% ischemic stroke)
- mô óc bị hoại tử do cục máu đông ở vách động mạch bị bể và mảnh vỡ chạy tới chỗ động mạch nhỏ hơn thì bị kẹt và làm tắc nghẽn máu lưu thông (arterial thrombo-embolism hay artery-to-artery thrombo-embolism, chiếm 15% ischemic stroke).
- nghẽn động mạch óc do cục máu đông từ tim (cardiogenic embolism chiếm 20% ischemic stroke).
- do mảnh vụn của mảng sơ vữa (plaque) từ đại động mạch-aorta (khoảng 10% ischemic stroke).
b/ gây ra bởi cục máu đông không thiên di (thrombosis chiếm 30% ischemic stroke),
- tại các động mạch lớn, chiếm 10% ischemic stroke.
- tại các động mạch xuyên sâu (penetrating arteries) gây ra lacunar stroke (stroke có những hang nhỏ), chiếm 20% ischemic stroke. Lacunar stroke thường thấy ở người già có bịnh cao huyết áp không kiểm soát được hay bị đái đường, trong đó các động mạch nhỏ bị tắc nghẽn do bịnh hyalinosis (là loại bịnh động mạch mà lớp giữa của vách động mạch -tunica media-bị suy thoái và được thay thế bởi mỡ và collagen).
c/ chỉ có một số nhỏ 5% ischemic stroke là do sự tuần hoàn máu toàn thân đi xuống tới mô không đủ (systemic hypoperfusion), ví dụ như tình trạng bị shock.
2/ stroke do chảy máu trong óc (cerebral hemorrhage)
- chiếm 20% tổng số các stroke.
- bởi các nguyên do như huyết áp quá cao, bịnh chảy máu (bleeding diathesis), chấn thương (trauma) não, bể chỗ động mạch phình thành túi nhỏ (berry aneurysm), vỡ nơi kết nối biến dạng giữa động mạch và tĩnh mạch (AV malformation).
Xuất huyết não có thể ở ngoài màng cứng (epidural), trong mô não (intracerebral), trong não thất (intraventricular), hay dưới mạng nhện (subarachnoid).
3/ Ngoài ra có thêm ít vài nguyên nhơn gây stroke ở người bịnh trẻ như vách động mạch bị xé tách (arterial dissection), sưng động mạch (arteritis), lổ thông hình trái xoan giữa hai tâm nhĩ tồn tại (PFO).
V/ Biểu hiện lâm sàng (clinical presentations)
Theo định nghĩa, biểu hiệu lâm sàng của Stroke tồn tại trên 24 giờ, và thường là vĩnh viễn, mặc dù cũng thường thấy có sự hồi phục chức năng một phần nào đó chứ không hẳn là hoàn toàn.Về phần Cơn Tấn Công do Thiếu Máu Não Tạm Thời (transient ischemic attack-TIA) mà dân dã thuờng gọi là tiểu stroke (ministroke) thì giống như stroke về triệu chứng nhưng xảy ra không quá 24 giờ.Thường thì TIA chỉ xảy ra trong khoảng 1 tiếng đồng hồ rồi sau đó triệu chứng biến mất. Một khi TIA xảy ra thì người bịnh có 5% nguy cơ bị stroke toàn vẹn (complete stroke) tròng vòng 24 giờ đồng hồ sau đó, và 30% nguy cơ bị stroke toàn vẹn trong 5 năm sau. Ngoài ra nếu có thêm điều kiện hẹp động mạch cổ/cảnh (carotide artery stenosis) đáng kể thì nguy cơ bị stroke toàn vẹn là 30% trong tháng đầu tiên sau biến cố TIA. Điều này cho thấy sự quan trọng của chữa trị ngay TIA với thuốc chống tiểu bản kết tụ(antiplatelet aggregation).
Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí nơi chỗ của não bị tổn hại. Khám lâm sàng thần kinh học giúp định vị (localize) được sự tổn hại xảy ra ở lãnh địa tuần hoàn máu (circulation territory) của phần trước hay phần sau não.
Chú ý: các từ thường dùng sau đây như 'cùng bên' hay 'bên đối diện' được hiểu là cùng một bên hoặc không cùng một bên của bán cầu não bị tổn thương.
a/ Tuần hoàn máu của phần não trước THMNT(anterior circulation) gồm động mạch não trước 'ĐMNT' và giữa 'ĐMNG' (anterior and middle cerebral arteries) cùng các nhánh của nó. Lãnh địa tuần hoàn nầy chịu sự phân phối máu từ động mạch cổ/cảnh nội (internal carotid artery distribution).
- khoảng 75% stroke xảy ra trong THMNT, và cần nhấn mạnh thêm là phần lớn stroke trong THMNT gây bởi tổn thương ĐMNG.
- Một cách tổng quát, tổn hại ĐMNT xảy ra thuờng đưa tới liệt (hemiplegia) và giảm cảm giác (hypesthesia) ở bên đối diện (contralateral) trong đó chi dưới (leg) bị nặng còn chi trên (arm) bị ảnh hưởng nhẹ hoặc không bị. Bịnh nhơn cũng có thể không kiểm soát được tiểu tiện (bladder and bowel incontinence), có phản xạ nắm (grasp reflex), và khả năng phán đoán cùng hiểu biết sâu sắc vấn đề (judgment and insight) bị hỏng.
- Đại để tổn thương từ ĐMNG gây ra liệt bán thân bên đối diện (contra-lateral hemiplegia), tệ nhứt là ở mặt và chi trên hơn là chi dưới. Sự mất giảm cảm giác xảy ra cùng vùng có bắp thịt bị liệt yếu được gọi là giảm cảm giác vỏ não (cortical hypesthesia). Phân nửa thị trường mắt bên đối diện bị mù (contralateral homonymous hemianopsia), bịnh nhơn không nhận biết ra người hay đồ vật (agnosia), có thể bị khó khăn trong ngôn ngữ (dysphasia) nếu tổn hại xảy ra trong bán cầu não có ưu thế (dominant hemisphere); còn với tổn hại trong bán cầu não không ưu thế (non-dominant hemisphere) thì bị chứng quên lãng nửa thân thể bên đối diện (contra-lateral hemi-neglect), và/hay bị quên lãng cùng không thấy biết vị trí của thân thể nằm trong không gian bên đối diện (contralateral visual space neglect), bị chứng mất khả năng thực hiện cử động theo ý muốn (voluntary movements) mặc dù bắp thịt liên quan dùng cho cử động không bị liệt (apraxia).
b/ Tuần hoàn máu của phần não sau -THMNS (posterior circulation) gồm động mạch đốt sống (vertebral artery), động mạch đáy (basilar artery) và động mạch não sau (posterior cerebral artery). Tổn hại THMNS có thể dẫn tới hôn mê (coma).
- Tổn hại của động mạch não sau (posterior cerebral artery) -hiếm khi xảy ra- cho bức ảnh lâm sàng như: nửa thị trường mắt bên đối diện bị mù (contralateral homonymous hemianopsia) với điểm mù không bị ảnh hưởng (spared macula), mất trí nhớ (memory loss), mù vỏ não một bên (unilateral cortical blindness) trong đó phản xạ con ngươi thì bình thường nhưng không nhận diện được vật thể ở trước mắt và bịnh nhơn không ý thức rằng mình bị mù, thần kinh sọ số 3 một bên có thể bị liệt (unilateral third cranial nerve palsy).
- Stroke tại chân não (brainstem stroke) hoặc có thể gây tổn hại ít, hoặc rất trầm trọng và hiếm khi hồi phục.Tùy theo vị trí mạch máu bị tổn hại có thể dẫn tới những vấn đề lâm sàng sau: liệt bán thân bên đối diện; liệt thần kinh sọ (số 6 hay 7) một bên ; có hư hại chéo trong cảm giác và vận động (crossed sensory and motor deficits) ở mặt (face) cùng bên và ở thân (body) bên đối diện; gặp khó khăn trong sự nuốt (swallowing); không có điều phối (inco-ordination) trong các cử động của các bắp thịt làm theo ý muốn cho nên trở thành vụng về kể cả dáng đi (gait) mất thăng bằng (ataxia); có vấn đề thị giác như nhìn thấy vật hiện thành hai (diplopia), nystagmus.
VI/ Trị Liệu
Để cho bài viết ngắn và tập trung chánh vào sự phục hồi chức năng, phần chữa trị stroke do thiếu máu cấp tính (acute ischemic stroke) chỉ được đề cập sơ lược ở đây.
1/ Nghĩ tới can thiệp của giải phẫu thần kinh (neurosurgery) trong vài trường hợp được lựa chọn cho mổ sọ (craniectomy). Điển hình là trường hợp thiếu máu tiểu não (cerebellar ischemia) với chân óc bị đè (brainstem compression) và/hoặc não thất thứ tư bị đè (4th ventricle compession) cũng như thiếu máu rộng lớn do tổn hại động mạch não giữa phải (large right middle cerebral artery ischemia). Bằng chứng cho thấy mổ nửa bên sọ nhằm giảm áp suất đè ép não (decompression hemi-craniectomy) thực hiện dưới 48 giờ cho kết quả tốt hơn. Tuy nhiên phẫu thuật cho thấy chỉ làm giảm tử xuất (mortality) chứ không giảm sự bất khiển dụng (disablity) hay cải thiện tương lai chức năng (functional outcomes) người bịnh.
2/ Truyền chất làm tan cục máu đông qua đường tĩnh mạch (intravenous thrombolysis)
* là trị liệu nội khoa duy nhứt được chấp thuận bởi FDA và Tenecplase được xem là thuốc tốt hơn Alteplase.
* khung cửa sổ thời gian (time window) cho cách chữa trị này là chỉ trong vòng 3 tiếng đồng hồ kể từ khi bắt đầu bị stroke.
* dữ liệu gần đây cho thấy truyền TPA (tissue plasminogen activator) cũng an toàn và có lợi ích cho các bịnh nhơn được chọn lọc trong vòng 4 tiếng rưởi đồng hồ sau triệu chứng stroke bắt đầu.
3/ Có thể cứu xét tiêm TPA vào thẳng trong động mạch nơi chỗ bị nghẹt (intra-arterial TPA) ở khung cửa sổ thời gian 6 tiếng sau stroke bắt đầu, nhưng cách trị liệu này chưa được FDA chấp thuận.
4/ Sự tái lập cơ học luồng máu lưu thông (mechanical revascularization) bởi thủ thuật nội mạch (endovascular procedures) làm bể, chọc thủng, hay hút để lấy cục máu đông gây tắc nghẽn trong động mạch ra ngoài (arterial thrombectomy). Đại để, bịnh nhơn phải được lựa kỹ càng, và hiện nay trên thị trường có nhiều dụng cụ (device) dùng cho mục đích này có tên như: Merci, Penumbra,Trevo, Solitaire FR (flow revascularization).Thủ thuật nội mạch được thực hiện với sự chụp hình mạch máu não (cerebral angiography) và sự thông luồng (catheteriztion) động mạch não bằng ống rỗng nhỏ (catheter).
5/ Trường hợp hẹp động mạch cổ (carotid stenosis) do bịnh sơ vữa động mạch (atherosclerosis)
a/ nếu không có triệu chứng:
Theo các chỉ dẫn gần đây nhứt thì thủ thuật tái tạo máu lưu thông (revascularization procedures) có thể được cứu xét nếu sự hẹp >70% và dự đoán nguy hiểm trong vòng cuộc giải phẫu (perioperative) thì thấp, và phải cân nhắc cùng với các điều kiện bịnh tình khác (comorbidities), thời gian còn sống mong đợi (life expectancy) của bịnh nhơn cũng như thảo luận chi tiết về nguy hiểm và lợi ích của giải phẫu.
b/ nếu có triệu chứng:
Ở bịnh nhơn bị TIA hay bị stroke do thiếu máu nhưng không gây bất khiển dụng xảy ra trong 6 tháng trước đó thì giải phẫu để lấy mảng sơ vữa trong động mạch cổ (carotid endarterectomy, CEA) được khuyến cáo nếu động mạch hẹp > 70% (xác định bởi phương tiện chụp ảnh không có dụng cụ đưa vào trong cơ thể-noninvasive), hoăc > 50% (bởi chụp ảnh mạch máu cần ống thông luồng nhỏ-catheter- invasive) .
Các thủ thuật tái tạo máu lưu thông có thể là CEA hay đặt stent (carotid angioplasty and stenting-CAS).
VII/ PHCN sau Stroke
Điền hình tại nhà thương Mỹ có mức chữa trị cấp 3 (tertiary care hospital), nhóm PHCN (team) thành lập chuyên trách về Stroke gồm những thành viên sau: bác sĩ y khoa phục hồi (physiatrist), các bác sĩ như thần kinh (neurologist) và giải phẫu thần kinh (neurosurgeon), y tá chuyên ngành y khoa phục hồi (rehabilitation nurse), chuyên viên PHCN thần kinh tâm lý (rehabilitation neuro-psychologist, chuyên viên vật lý trị liệu (CVVLTL) đặc trách chữa trị chi trên 'upper extremities' (occupational therapist, OT), CVVLTL đặc trách chữa trị chi dưới 'lower extremities' (physical therapist,PT), chuyên viên bịnh học về tiếng nói và ngôn ngữ (speech and language pathologist, SLP), chuyên viên về dinh dưỡng (nutritionist), chuyên viên tư vấn hướng nghiệp (vocational counselor), chuyên viên lo về vấn đề xã hội (social worker), chuyên viên quản lý từng trường hợp bịnh (case manager), và dược sĩ.
Những bất đối xứng của bán cầu não (BCN) trái và phải (hemispheric asymmetries)
Sự thuận tay (handedness) có ý nhằm chỉ rằng một BCN có ưu thế (dominance) trong sự kiểm soát vận động (motor control). Nói chung thì người thuận tay phải có BCN trái ưu thế hầu như là thông lệ. Độ khoảng 90% con người có BCN trái ưu thế và trung tâm ngôn ngữ nằm trong đó, 7.5% con người có BCN phải ưu thế, và 2.5% còn lại thì hai BCN có sự chia sẻ đồng đều như nhau (như trong ambidextrous) .
Mặc dù BCN trái có ưu thế có nghĩa là nói về sự thuận tay và ngôn ngữ, nhưng 2 điều này không luôn đi cùng với nhau bởi vì thống kê cho thấy có nhiều người tuy thuận tay trái (left-handers) nhưng trung tâm ngôn ngữ lại nằm trong BCN trái.
Stroke khi xảy ra trong bán cầu não phải (right cerebral hemisphere) cho biểu hiệu lâm sàng liệt bán thân (LBT) bên trái (left hemiplegia); và nếu stroke xảy ra trong bán cầu não trái thì bịnh nhơn bị LBT bên phải.
Tuy stroke là biến cố thường gặp nhưng PHCN sau stroke thì không đơn giản bởi lẽ mặc dù thiệt hại chức năng (functional deficits) biểu hiệu qua lâm sàng của những bịnh nhơn có vẻ giống nhau trong khi mỗi bịnh nhơn phản ứng lại với các thiệt hại này mỗi cách khác nhau. Do đó chương trình PHCN phải được thiết lập cho từng trường hợp riêng biệt. Càng quan trọng hơn cả các thiệt hại thể chất (physical deficits) chính là những tổn hại về nhận thức (cognitive impairment) gây ra bởi stroke. Người LBT phải do tổn thương BCN trái có khác biệt rất nhiều về phương diện giao tiếp thông tin (communication) và học tập (learning) khi so với người có tổn thương BCN phải với LBT trái.
Những điểm đặc trưng giữa bịnh nhơn bị LBT phải và LBT trái
A/ người LBT phải (right hemiplegic) do BCN trái tổn thương (left brain injured)
- tổn hại giao tiếp thông tin
- học hỏi theo chỉ dẫn bằng thao tác (learn by demonstration)
- sẽ học được từ lỗi lầm (will learn from mistakes)
- có thể cần sự giám sát (supervision) do vấn đề thông tin giao tiếp
B/ người LBT trái với tổn thương BCN phải
- có vấn đề nhận biết thuộc thị giác/vận động (visual/motor perceptual problems)
- mất ký ức thị giác (loss of visual memory)
- quên sự hiện diện của phần thân thể bên trái hay phần không gian bên trái (left side neglect)
- thái độ xung động (impulsive) như nói và hành động tùy hứng không suy nghĩ trước và bất kể hậu quả
- biểu lộ tình cảm không thích hợp, thí dụ như đôi lúc không duyên cớ bỗng dưng bật khóc
- thiếu nhận thức sâu xa vấn đề (insight), thiếu sự phán đoán (judgment) do đó cần sự giám sát (supervision)
Những chỉ dấu tiên liệu chung cuộc xấu (poor outcomes) trong PHCN cho người bị stroke:
- có vấn đề trí nhớ trầm trọng (severe memory problems)
- không thể hiểu được các mệnh lệnh (inability to understand commands)
- điều kiện nội khoa/ ngoại khoa không ổn định (medical-surgical instability)
- có tiền sử đã bị stroke rồi
- tuổi tác cao
- tiểu tiện không kiểm soát được
- tổn hại lãnh vực liên quan thị giác và không gian (visual/spacial deficits)
PHCN cho người bị stroke cấp tính (acute stroke) bắt đầu tại giường bịnh liền ngay sau khi tình trạng lâm sàng ổn định.
Mục đích PHCN sau stroke là duy trì cũng như làm cho cách xử lý nội khoa (medical management) được thuận lợi nhứt, làm cho chức năng (function) được bình phục trở lại tối đa, làm giảm thiểu sự bất khiển dụng của cơ thể (disability), làm cải thiện phẩm chất đời sống (quality of life) cũng như sự góp phần tham gia vào xã hội của người bịnh.
Phục hồi về stroke đòi hỏi sự đề cập đến chức năng hơn là chú trọng nhiều tới các hư hao bởi tổn thương. Điều này có nghĩa là khi những gì thiệt hại không thể cải đổi được thì mọi cố gắng cần nên tập trung nhằm giúp bịnh nhơn bù lỗ (compensate) những mất mác và thích nghi (adapt) bằng những phương cách khác nhằm đạt đến sự độc lập cao nhứt ở chức năng (function).
Sự can thiệp kịp thời của PHCN làm tối đa hóa tiềm năng bình phục và ngăn ngừa được những biến chứng gây ra do bất động kéo dài (prolonged immobilization).
Sơ Lược Các Nét Chánh Trong PHCN sau Stroke
A/ Giai đoạn cấp tính (vài ngày đầu của stroke)
- ngăn ngừa lở loét da do tì đè (pressure sores) bằng cách phối hợp với điều dưỡng áp dụng nguyền tắc đặt để (positioning) bịnh nhơn nằm đúng tư thế trên giường và thường xuyên trở lăn (turning) người bịnh.
- áp dụng thể dục tầm cử động khớp (TDTCĐK) xương (range of motion exercise, ROME) để ngăn ngừa cứng khớp (stiffness) và khớp bị co rút (joint contracture) cùng bảo toàn chức năng.
. tập giùm cho (passive ROME) hay phụ người bịnh (passive- assistive ROME) tập trên chi bị liệt.
. chỉ dẫn người bịnh tự tập (active ROME) trên các chi bên phía bình thường.
B/ Giai đoạn di động (mobilization)
- khởi đầu bằng tập những hoạt động trên giường như lăn trở qua trở lại, tập ngồi dậy trên giường và ngồi cạnh giường.
- sau khi có thăng bằng trong tư thế ngồi (sitting balance) vững thì chuyển sang tập đứng dậy bên cạnh giường, tập chuyển từ vị trí ngồi trên cạnh giường sang vị trí ngồi trên xe lăn bố trí sẵn cạnh bên.
-thể dục trên nệm (mat exercises) tại phòng tập nhằm cải thiện thế thăng bằng khi ngồi (sitting balance).
- tập đứng với thiết bị có hai thanh song song (parallel bars).
- các thao tác trên một khi được thực hiện thành thục và khi có sự thăng bằng trong tư thế đứng (standing balance) thì bịnh nhơn mới tiến tới sự tập đi.
- nếu bịnh nhơn chưa thể đi được hoặc tiên liệu cho thấy không có tiềm năng đi lại trong tương lai thì nên tập cho bịnh nhơn được trở thành độc lập trong di chuyển bằng xe lăn.
- thể dục chống sức cản làm tăng sức mạnh cơ (resistance strengthening exercise) được thực hiện cho phía chi bình thường.
- người bịnh được khuyến khích mọi lúc nên tích cực tập xử dụng chi trên bị liệt trong các hoạt động tự chăm sóc (self-care activities) mặc dù ngay cả cử động này còn thô sơ vụng về chưa hẳn là chức năng (functional). Chi bị liệt cần được trang bị với các dụng cụ trợ giúp (assistive device) thích hợp.
- TDTCĐK (ROME) rất quan trọng và vẫn tiếp tục cho tới khi sự kiểm soát vận động (motor control) và sức mạnh cơ trở về trong chi bị liệt.
- Có nhiều phương pháp khác biệt dùng trong vật lý trị liệu để làm thuận lợi sự kích động vận động(motor activation) trong chữa trị stroke. Các thể dục làm thuận lợi cơ thần kinh (neuromuscular facilitation) được dùng như sau :
* phương pháp chữa trị (PPCT) phát triển thần kinh (neuro-developmental treatment -NDT) của Bobaths
* PPCT của Brunnstrom
* PPCT của Rood
* PPCT của Kabat và Knott còn gọi là Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) dùng làm thuận lợi cho cử động bình thường
* PPCT gọi là chương trình tái huấn luyện vận động của Carr và Shepherd
- Cần kể thêm một cách chữa tri stroke đặc biệt "constraint-induced movement" là bắt ép người bịnh cố gắng dùng chi bên phía yếu liệt trong khi phía bình thường thì bị kiềm chế ngăn trở không cho dùng. Phương pháp này cho thấy có sự cải thiện trong chức năng bên phía yếu liệt.
C/ Những vần đề lâm sàng cần xử lý đặc biệt
- Với bọng đái bị rối loạn do nguồn gốc từ thần kinh (neurogenic bladder, flaccid or spastic), nên rút ống thông tiểu đặt nằm trong cơ thể (Foley catheter) càng sớm càng tốt và bắt đầu chương trình đi tiểu có thời gian (timed voiding) để huấn luyện lại bọng đái. Ngoài ra còn có trường hợp không kiểm sát được đại tiện (bowel incontinence) cần có sự can thiệp thích ứng.
- Trong thời kỳ còn bị liệt nhão (flaccid), cần có biện pháp ngăn ngừa trật nhẹ (subluxation) khớp vai và tránh tổn hại chùm thần kinh tay (brachial plexus) do cánh tay nặng kéo trì xuống (traction injury).
- Spasticity có thể định nghĩa như là sự tăng trương lực cơ (tone) phụ thuộc vào vận tốc của sự kéo dãn (stretch) bắp thịt. Các biện pháp tập vật lý trị liệu, sự dùng thuốc, sự kẹp nẹp (splinting) nhằm giúp giảm thiểu tình trạng spasticity bởi vì nó gây trở ngại đáng kể cho việc PHCN.
- Vấn đề khó nuốt (dysphagia), nước hay thức ăn nuốt lọt vào khí quản (aspiration), có khó khăn ở cách phát âm tiếng nói 'pronunciation' do bởi tổn hại trong kiểm soát bắp thịt vận động của tiếng nói (dysarthria), sự tổn hại khả năng dùng ngôn ngữ (aphasia) cần được chẩn đoán và định giá cùng trị liệu bởi chuyên viên bịnh học về tiếng nói và ngôn ngữ (SLP).
- Cảnh giác và ngăn ngừa cục đông máu xảy ra nơi tĩnh mạch nằm sâu trong cơ thể (deep vein thrombosis).
- Các vấn đề như bịnh nhơn không nhận biết ra là mình có bịnh (anosognosia), quên một bên thân thể (unilateral neglect), mù 1/2 thị trường cùng bên (homonymous hemianopsia) do tổn thương thùy chẩn bên phải (right parietal lobe) được chuyên viên OT dùng nhiều phương pháp chữa trị đặc biệt giúp bịnh nhơn vượt qua hay tập thích nghi với những khó khăn này.
- Chuyên viên PHCN thần kinh tâm lý giúp chẩn đoán và chữa trị tổn hại về khả năng nhận thức (cognitive abilities).
- Trầm cảm -TC (depression) sau stroke rất thông thuờng và có thể lên tới 50% người bị stroke.
Dường như có sự liên hệ giữa đại trầm cảm (major depression) và tổn thương thùy trán bên não trái (left frontal lobe) do sự vơi mất (depletion) catecholamine vì những dây thần kinh noradrenergic, dopaminergic và serotonergic đổ tới thùy trán bị hư hại tại nơi này. Đây là TC loại 'organic'. TC cũng có thể là 'reactive' do tự chính biến cố stroke làm đảo lộn đời sống thường nhựt của bịnh nhơn và gia đình cộng với ưu tư về một tương lai bấp bênh mù mịt của công ăn việc làm cùng hạnh phúc gia đình, về thân thể bất khiển dụng.
Các thuốc thường dùng chữa TC trong PHCN là desipramine (norpramine), SSRI's (selective serotonine reuptake inhibitor) được chuộng bởi vì ít phản ứng không thuận lợi. Đôi khi có dùng chung thêm cả Ritalin (methylphenidate) với antidepressant nữa.
- Động kinh (seizures)
Thuốc được chọn lựa là carbamazepine cho partial seizure và valproic acid cho generalized seizure trong stroke.
Tiên liệu tương lai hồi phục sau stroke/ Theo dõi bịnh nhơn lúc ngoài viện
Sự hồi phục từ stroke là một tiến trình tự nhiên (natural process) trong khi các kỹ thuật PHCN là cung cấp những năng khiếu nhằm bù đắp (compensatory skills) cho thiệt hại của chức năng.Với hồi phục mẫu mực, sức mạnh cơ trở lại theo cách xảy ra từ phần gần thân (proximal) tới xa thân (distal), chi trên độc lập với chi dưới. Điều này giải thích cho thấy khả năng của hầu hết người bị stroke sau rốt họ đi lại được. Khi cái mẫu mực này không thấy xảy ra thì sự chẩn đoán stroke phải bị nghi vấn. Thêm vào đó, những tổn thương sau stroke như tổn thương chùm thần kinh tay (brachial plexus injury), gãy xương đùi phải được loại trừ.
Lúc khởi đầu bị stroke, chi bị liệt hoàn toàn không phản xạ (areflexia) còn gọi là liệt nhão (flaccid). Trong vòng 48 giờ đồng hồ, phản xạ cơ kéo dãn (muscle stretch reflex ,MSR) -quen bị gọi sai là 'deep tendon reflex'- thường thường bắt đầu xuất hiện trở lại. Theo thời gian thì 'spasticity' hiện ra và cuối cùng trương lực cơ (muscle tone) trở thành bình thường. Bắp thịt yếu liệt biến hóa từ cái mẫu 'synergy pattern' là nhóm bắp thịt trong đó hành xử như một đơn vị tạo nên những cử động nguyên thủy 'primitive' thô sơ vụng về dần dà sau trở thành cử động riêng lẻ tinh tế.
Trên bình diện chức năng, sự tiên liệu bịnh tình (prognosis) căn cứ dựa trên sự kéo dài của tình trạng liệt nhão, sự trở về chậm trễ của MSR, sự trì trệ trong bắt đầu xuất hiện cử động, và sự vắng mặt của cử động nơi bàn tay. Tất cả các điều kể trên vẽ ra một kết cục không sáng sủa. Sự thiếu vắng chức năng cảm giác (sensory function) gây suy yếu (debilitate) tột cùng cho các hoạt động thường nhựt (activities of daily living) và sự đi đứng.
Một bịnh nhơn dù có cử động theo ý muốn (voluntary movement) trong một chi (limb) nhưng không có cảm giác thì sẽ không dùng được chi đó một cách có chức năng (functionally).
Sau khi rời khỏi bịnh viện, tất cả các chữa trị PHCN sau stroke vẫn tiếp tuc trên cơ sở như là bịnh nhơn ngoài viện (outpatient) với mức độ chữa trị ít thường xuyên hơn (2 hoặc 3 lần trong mỗi tuần) cho tới khi nào mục tiêu đã đề ra đạt được.
Bác sĩ ngoại chẩn theo dõi bịnh nhơn định kỳ để lượng giá sự tiến bộ và biên toa mới cho tiếp tục chữa trị. Tại phòng mạch, mỗi lần theo dõi bịnh nhơn thì bác sĩ cũng cần xem xét lại các dụng cụ hỗ trợ- mà bịnh nhơn đang dùng- để coi có ở trong tình trạng tốt và khả dụng hay không. Bác sĩ tiếp tục theo dõi trên căn bản định kỳ cho tới khi nào người bịnh đạt tới mức độ chức năng ổn định và tốt nhứt thì mới thôi.
Bác sĩ Võ Tấn Phát
QYHD 18
Stroke còn gọi là tai biến mạch máu não (cerebro-vascular accident- CVA) là sự hoại tử (infarction/tissue death) của mô óc làm gây gián đoạn chức năng não do não thiếu máu (ischemia) hay do chảy máu não (hemorrhage). Nó được đặc trưng bởi sự tổn hại thần kinh cục bộ (focal) xảy ra một cách bất ngờ đưa tới liệt bán thân (hemiplegia) là dấu tính đặc thù.
Từ CVA hay stroke thường được dùng thay thế lẫn nhau. CVA là từ không chuyên biệt và tránh không nên dùng.
Nhơn viên bán y khoa (paramedics) và quần chúng được khuyến khích chẩn đoán bịnh stroke dựa vào bịnh sử và sự khám bịnh đơn giản bằng cách dùng thử nghiệm FAST mang ý nghĩa sau:
- Face- mặt: bị yếu đi một cách bất ngờ
- Arm- cánh tay: yếu đi một cách bất ngờ (một hay hai cánh tay)
- Speech- khả năng nói: nói khó khăn hay nói đớ (slurred speech)
- Time- thời gian: chữa trị bắt đầu càng sớm càng tốt
Stroke là cấp cứu y khoa. Chữa trị sớm có thể cải thiện được tiên liệu bịnh (prognosis) .
Nên nhớ stroke tiên khởi là một định bịnh lâm sàng (clinical diagnosis) và nó được hỗ trợ thêm bởi kỹ thuật chụp hình não đặc biệt mà CT không chất cản (non-contrast CT) là thử nghiệm cần thiết khẩn cấp đầu tiên thực hiện để loại trừ sự có mặt của chảy máu não hầu có thể nghĩ đến chữa trị làm tái lập máu lưu thông nơi động mạch bị tắc nghẽn càng sớm càng có thể, vì đây là cuộc chạy đua với thời gian.
II/ Dịch tể học (epidemiology)
- Năm 2008 Hội Tim Hoa Kỳ ước lượng khoảng 780 ngàn stroke mỗi năm tại Mỹ mà trong đó 600 ngàn là trường hợp mới và 180 ngàn là trường hợp tái phát.
- Theo thống kê 2014 tại Mỹ thì stroke là nguyên nhân đứng thứ 5 dẫn tới cái chết sau bịnh tim, ung thư, bịnh kinh niên đường hô hấp dưới (chronic lower respiratory diseases) và các tai nạn (accidents).
- Stroke là nguyên nhân dẫn đầu của tình trạng thân thể bất khiển dụng (disability) tại Hoa Kỳ.
III/ Yếu tố nguy hiểm (risk factors)
1/ Cao huyết áp
- hạ áp huyết trương tâm (diastolic) 5 mmHg có thể làm giảm 42% nguy cơ bị stroke.
- hạ thấp một mình áp huyết thu tâm (systolic) được chứng minh cũng cho thấy mức độ bị stroke tụt giảm một cách đáng kể.
2/ Mỡ trong máu cao (hypercholesterolemia)
3/ Đái đường
Tuy được biết rõ là yếu tố gây stroke nhưng kiểm soát được đường huyết cho thấy không ảnh hưởng gì đến yếu tố này.
4/ Uống rượu
- uống điều độ lượng ít (1 tới 2 lần trong ngày) đưa tới giảm 50% nguy cơ bị stroke.
- uống quá độ (trên 6 lần/ngày làm tăng nguy cơ có stroke.
5/ Mức homocystein cao trong máu (hyperhomocysteinemia)
là yếu tố nguy hiểm độc lập. .
6/ Bịnh tim :
a/ bịnh rung tâm nhĩ (atrial fibrillation)
- là nguyên nhơn thông thường nhứt gây tắc nghẽn mạch máu do cục máu đông từ tim chạy đến óc (cerebral embolism).
b/ rối loạn chức năng thu tâm (systolic dysfunction)
- là nguyên nhơn thường dẫn tới cục máu đông thành hình ở trong tim (intracardiac thrombus).
- nhồi máu cơ tim (myocardial infarction) làm gia tăng nguy cơ tạo nên cục máu đông thiên di lên óc dẫn tới stroke (embolic stroke), nhứt là khi nó gây ra tâm thât bất động (ventricular akinesis), hay nhồi máu cơ tim xảy ra ở vùng phía trước đỉnh của vách tâm thất (antero-apical ventricular wall).
c/ dùng thuốc chống đông máu trong phòng ngừa sơ khởi stroke (primary stroke prevention) được cứu xét cho những bịnh nhơn có phân lượng máu tim bóp ra (ejection fraction) nhỏ hơn 20%
7/ Sự tồn tại lổ thông hình trái xoan giữa hai tâm nhĩ (patent foramen ovale-PFO)
có thể dẫn tới sự thiên di nghịch lý (paradoxical) cục máu đông từ phía tĩnh mạch.
8/ Sưng nôi mạc tim do nhiễm trùng (infective endocarditis) tạo ra nhiều cục đông chứa vi trùng thiên di (septic emboli) lên óc.
9/ Hẹp động mạch cổ (cảnh) có triệu chứng hay không có triệu chứng (symptomatic or asymptomatic carotid artery stenosis)
IV/ Sinh lý bịnh học (pathophysiology)
1/ Stroke do thiếu máu tới óc (ischemic stroke)
chiếm 80% tổng số stroke, và gồm các loại:
a/ gây ra bởi cục máu đông thiên di (embolism, chiếm 45% ischemic stroke)
- mô óc bị hoại tử do cục máu đông ở vách động mạch bị bể và mảnh vỡ chạy tới chỗ động mạch nhỏ hơn thì bị kẹt và làm tắc nghẽn máu lưu thông (arterial thrombo-embolism hay artery-to-artery thrombo-embolism, chiếm 15% ischemic stroke).
- nghẽn động mạch óc do cục máu đông từ tim (cardiogenic embolism chiếm 20% ischemic stroke).
- do mảnh vụn của mảng sơ vữa (plaque) từ đại động mạch-aorta (khoảng 10% ischemic stroke).
b/ gây ra bởi cục máu đông không thiên di (thrombosis chiếm 30% ischemic stroke),
- tại các động mạch lớn, chiếm 10% ischemic stroke.
- tại các động mạch xuyên sâu (penetrating arteries) gây ra lacunar stroke (stroke có những hang nhỏ), chiếm 20% ischemic stroke. Lacunar stroke thường thấy ở người già có bịnh cao huyết áp không kiểm soát được hay bị đái đường, trong đó các động mạch nhỏ bị tắc nghẽn do bịnh hyalinosis (là loại bịnh động mạch mà lớp giữa của vách động mạch -tunica media-bị suy thoái và được thay thế bởi mỡ và collagen).
c/ chỉ có một số nhỏ 5% ischemic stroke là do sự tuần hoàn máu toàn thân đi xuống tới mô không đủ (systemic hypoperfusion), ví dụ như tình trạng bị shock.
2/ stroke do chảy máu trong óc (cerebral hemorrhage)
- chiếm 20% tổng số các stroke.
- bởi các nguyên do như huyết áp quá cao, bịnh chảy máu (bleeding diathesis), chấn thương (trauma) não, bể chỗ động mạch phình thành túi nhỏ (berry aneurysm), vỡ nơi kết nối biến dạng giữa động mạch và tĩnh mạch (AV malformation).
Xuất huyết não có thể ở ngoài màng cứng (epidural), trong mô não (intracerebral), trong não thất (intraventricular), hay dưới mạng nhện (subarachnoid).
3/ Ngoài ra có thêm ít vài nguyên nhơn gây stroke ở người bịnh trẻ như vách động mạch bị xé tách (arterial dissection), sưng động mạch (arteritis), lổ thông hình trái xoan giữa hai tâm nhĩ tồn tại (PFO).
V/ Biểu hiện lâm sàng (clinical presentations)
Theo định nghĩa, biểu hiệu lâm sàng của Stroke tồn tại trên 24 giờ, và thường là vĩnh viễn, mặc dù cũng thường thấy có sự hồi phục chức năng một phần nào đó chứ không hẳn là hoàn toàn.Về phần Cơn Tấn Công do Thiếu Máu Não Tạm Thời (transient ischemic attack-TIA) mà dân dã thuờng gọi là tiểu stroke (ministroke) thì giống như stroke về triệu chứng nhưng xảy ra không quá 24 giờ.Thường thì TIA chỉ xảy ra trong khoảng 1 tiếng đồng hồ rồi sau đó triệu chứng biến mất. Một khi TIA xảy ra thì người bịnh có 5% nguy cơ bị stroke toàn vẹn (complete stroke) tròng vòng 24 giờ đồng hồ sau đó, và 30% nguy cơ bị stroke toàn vẹn trong 5 năm sau. Ngoài ra nếu có thêm điều kiện hẹp động mạch cổ/cảnh (carotide artery stenosis) đáng kể thì nguy cơ bị stroke toàn vẹn là 30% trong tháng đầu tiên sau biến cố TIA. Điều này cho thấy sự quan trọng của chữa trị ngay TIA với thuốc chống tiểu bản kết tụ(antiplatelet aggregation).
Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí nơi chỗ của não bị tổn hại. Khám lâm sàng thần kinh học giúp định vị (localize) được sự tổn hại xảy ra ở lãnh địa tuần hoàn máu (circulation territory) của phần trước hay phần sau não.
Chú ý: các từ thường dùng sau đây như 'cùng bên' hay 'bên đối diện' được hiểu là cùng một bên hoặc không cùng một bên của bán cầu não bị tổn thương.
a/ Tuần hoàn máu của phần não trước THMNT(anterior circulation) gồm động mạch não trước 'ĐMNT' và giữa 'ĐMNG' (anterior and middle cerebral arteries) cùng các nhánh của nó. Lãnh địa tuần hoàn nầy chịu sự phân phối máu từ động mạch cổ/cảnh nội (internal carotid artery distribution).
- khoảng 75% stroke xảy ra trong THMNT, và cần nhấn mạnh thêm là phần lớn stroke trong THMNT gây bởi tổn thương ĐMNG.
- Một cách tổng quát, tổn hại ĐMNT xảy ra thuờng đưa tới liệt (hemiplegia) và giảm cảm giác (hypesthesia) ở bên đối diện (contralateral) trong đó chi dưới (leg) bị nặng còn chi trên (arm) bị ảnh hưởng nhẹ hoặc không bị. Bịnh nhơn cũng có thể không kiểm soát được tiểu tiện (bladder and bowel incontinence), có phản xạ nắm (grasp reflex), và khả năng phán đoán cùng hiểu biết sâu sắc vấn đề (judgment and insight) bị hỏng.
- Đại để tổn thương từ ĐMNG gây ra liệt bán thân bên đối diện (contra-lateral hemiplegia), tệ nhứt là ở mặt và chi trên hơn là chi dưới. Sự mất giảm cảm giác xảy ra cùng vùng có bắp thịt bị liệt yếu được gọi là giảm cảm giác vỏ não (cortical hypesthesia). Phân nửa thị trường mắt bên đối diện bị mù (contralateral homonymous hemianopsia), bịnh nhơn không nhận biết ra người hay đồ vật (agnosia), có thể bị khó khăn trong ngôn ngữ (dysphasia) nếu tổn hại xảy ra trong bán cầu não có ưu thế (dominant hemisphere); còn với tổn hại trong bán cầu não không ưu thế (non-dominant hemisphere) thì bị chứng quên lãng nửa thân thể bên đối diện (contra-lateral hemi-neglect), và/hay bị quên lãng cùng không thấy biết vị trí của thân thể nằm trong không gian bên đối diện (contralateral visual space neglect), bị chứng mất khả năng thực hiện cử động theo ý muốn (voluntary movements) mặc dù bắp thịt liên quan dùng cho cử động không bị liệt (apraxia).
b/ Tuần hoàn máu của phần não sau -THMNS (posterior circulation) gồm động mạch đốt sống (vertebral artery), động mạch đáy (basilar artery) và động mạch não sau (posterior cerebral artery). Tổn hại THMNS có thể dẫn tới hôn mê (coma).
- Tổn hại của động mạch não sau (posterior cerebral artery) -hiếm khi xảy ra- cho bức ảnh lâm sàng như: nửa thị trường mắt bên đối diện bị mù (contralateral homonymous hemianopsia) với điểm mù không bị ảnh hưởng (spared macula), mất trí nhớ (memory loss), mù vỏ não một bên (unilateral cortical blindness) trong đó phản xạ con ngươi thì bình thường nhưng không nhận diện được vật thể ở trước mắt và bịnh nhơn không ý thức rằng mình bị mù, thần kinh sọ số 3 một bên có thể bị liệt (unilateral third cranial nerve palsy).
- Stroke tại chân não (brainstem stroke) hoặc có thể gây tổn hại ít, hoặc rất trầm trọng và hiếm khi hồi phục.Tùy theo vị trí mạch máu bị tổn hại có thể dẫn tới những vấn đề lâm sàng sau: liệt bán thân bên đối diện; liệt thần kinh sọ (số 6 hay 7) một bên ; có hư hại chéo trong cảm giác và vận động (crossed sensory and motor deficits) ở mặt (face) cùng bên và ở thân (body) bên đối diện; gặp khó khăn trong sự nuốt (swallowing); không có điều phối (inco-ordination) trong các cử động của các bắp thịt làm theo ý muốn cho nên trở thành vụng về kể cả dáng đi (gait) mất thăng bằng (ataxia); có vấn đề thị giác như nhìn thấy vật hiện thành hai (diplopia), nystagmus.
VI/ Trị Liệu
Để cho bài viết ngắn và tập trung chánh vào sự phục hồi chức năng, phần chữa trị stroke do thiếu máu cấp tính (acute ischemic stroke) chỉ được đề cập sơ lược ở đây.
1/ Nghĩ tới can thiệp của giải phẫu thần kinh (neurosurgery) trong vài trường hợp được lựa chọn cho mổ sọ (craniectomy). Điển hình là trường hợp thiếu máu tiểu não (cerebellar ischemia) với chân óc bị đè (brainstem compression) và/hoặc não thất thứ tư bị đè (4th ventricle compession) cũng như thiếu máu rộng lớn do tổn hại động mạch não giữa phải (large right middle cerebral artery ischemia). Bằng chứng cho thấy mổ nửa bên sọ nhằm giảm áp suất đè ép não (decompression hemi-craniectomy) thực hiện dưới 48 giờ cho kết quả tốt hơn. Tuy nhiên phẫu thuật cho thấy chỉ làm giảm tử xuất (mortality) chứ không giảm sự bất khiển dụng (disablity) hay cải thiện tương lai chức năng (functional outcomes) người bịnh.
2/ Truyền chất làm tan cục máu đông qua đường tĩnh mạch (intravenous thrombolysis)
* là trị liệu nội khoa duy nhứt được chấp thuận bởi FDA và Tenecplase được xem là thuốc tốt hơn Alteplase.
* khung cửa sổ thời gian (time window) cho cách chữa trị này là chỉ trong vòng 3 tiếng đồng hồ kể từ khi bắt đầu bị stroke.
* dữ liệu gần đây cho thấy truyền TPA (tissue plasminogen activator) cũng an toàn và có lợi ích cho các bịnh nhơn được chọn lọc trong vòng 4 tiếng rưởi đồng hồ sau triệu chứng stroke bắt đầu.
3/ Có thể cứu xét tiêm TPA vào thẳng trong động mạch nơi chỗ bị nghẹt (intra-arterial TPA) ở khung cửa sổ thời gian 6 tiếng sau stroke bắt đầu, nhưng cách trị liệu này chưa được FDA chấp thuận.
4/ Sự tái lập cơ học luồng máu lưu thông (mechanical revascularization) bởi thủ thuật nội mạch (endovascular procedures) làm bể, chọc thủng, hay hút để lấy cục máu đông gây tắc nghẽn trong động mạch ra ngoài (arterial thrombectomy). Đại để, bịnh nhơn phải được lựa kỹ càng, và hiện nay trên thị trường có nhiều dụng cụ (device) dùng cho mục đích này có tên như: Merci, Penumbra,Trevo, Solitaire FR (flow revascularization).Thủ thuật nội mạch được thực hiện với sự chụp hình mạch máu não (cerebral angiography) và sự thông luồng (catheteriztion) động mạch não bằng ống rỗng nhỏ (catheter).
5/ Trường hợp hẹp động mạch cổ (carotid stenosis) do bịnh sơ vữa động mạch (atherosclerosis)
a/ nếu không có triệu chứng:
Theo các chỉ dẫn gần đây nhứt thì thủ thuật tái tạo máu lưu thông (revascularization procedures) có thể được cứu xét nếu sự hẹp >70% và dự đoán nguy hiểm trong vòng cuộc giải phẫu (perioperative) thì thấp, và phải cân nhắc cùng với các điều kiện bịnh tình khác (comorbidities), thời gian còn sống mong đợi (life expectancy) của bịnh nhơn cũng như thảo luận chi tiết về nguy hiểm và lợi ích của giải phẫu.
b/ nếu có triệu chứng:
Ở bịnh nhơn bị TIA hay bị stroke do thiếu máu nhưng không gây bất khiển dụng xảy ra trong 6 tháng trước đó thì giải phẫu để lấy mảng sơ vữa trong động mạch cổ (carotid endarterectomy, CEA) được khuyến cáo nếu động mạch hẹp > 70% (xác định bởi phương tiện chụp ảnh không có dụng cụ đưa vào trong cơ thể-noninvasive), hoăc > 50% (bởi chụp ảnh mạch máu cần ống thông luồng nhỏ-catheter- invasive) .
Các thủ thuật tái tạo máu lưu thông có thể là CEA hay đặt stent (carotid angioplasty and stenting-CAS).
VII/ PHCN sau Stroke
Điền hình tại nhà thương Mỹ có mức chữa trị cấp 3 (tertiary care hospital), nhóm PHCN (team) thành lập chuyên trách về Stroke gồm những thành viên sau: bác sĩ y khoa phục hồi (physiatrist), các bác sĩ như thần kinh (neurologist) và giải phẫu thần kinh (neurosurgeon), y tá chuyên ngành y khoa phục hồi (rehabilitation nurse), chuyên viên PHCN thần kinh tâm lý (rehabilitation neuro-psychologist, chuyên viên vật lý trị liệu (CVVLTL) đặc trách chữa trị chi trên 'upper extremities' (occupational therapist, OT), CVVLTL đặc trách chữa trị chi dưới 'lower extremities' (physical therapist,PT), chuyên viên bịnh học về tiếng nói và ngôn ngữ (speech and language pathologist, SLP), chuyên viên về dinh dưỡng (nutritionist), chuyên viên tư vấn hướng nghiệp (vocational counselor), chuyên viên lo về vấn đề xã hội (social worker), chuyên viên quản lý từng trường hợp bịnh (case manager), và dược sĩ.
Những bất đối xứng của bán cầu não (BCN) trái và phải (hemispheric asymmetries)
Sự thuận tay (handedness) có ý nhằm chỉ rằng một BCN có ưu thế (dominance) trong sự kiểm soát vận động (motor control). Nói chung thì người thuận tay phải có BCN trái ưu thế hầu như là thông lệ. Độ khoảng 90% con người có BCN trái ưu thế và trung tâm ngôn ngữ nằm trong đó, 7.5% con người có BCN phải ưu thế, và 2.5% còn lại thì hai BCN có sự chia sẻ đồng đều như nhau (như trong ambidextrous) .
Mặc dù BCN trái có ưu thế có nghĩa là nói về sự thuận tay và ngôn ngữ, nhưng 2 điều này không luôn đi cùng với nhau bởi vì thống kê cho thấy có nhiều người tuy thuận tay trái (left-handers) nhưng trung tâm ngôn ngữ lại nằm trong BCN trái.
Stroke khi xảy ra trong bán cầu não phải (right cerebral hemisphere) cho biểu hiệu lâm sàng liệt bán thân (LBT) bên trái (left hemiplegia); và nếu stroke xảy ra trong bán cầu não trái thì bịnh nhơn bị LBT bên phải.
Tuy stroke là biến cố thường gặp nhưng PHCN sau stroke thì không đơn giản bởi lẽ mặc dù thiệt hại chức năng (functional deficits) biểu hiệu qua lâm sàng của những bịnh nhơn có vẻ giống nhau trong khi mỗi bịnh nhơn phản ứng lại với các thiệt hại này mỗi cách khác nhau. Do đó chương trình PHCN phải được thiết lập cho từng trường hợp riêng biệt. Càng quan trọng hơn cả các thiệt hại thể chất (physical deficits) chính là những tổn hại về nhận thức (cognitive impairment) gây ra bởi stroke. Người LBT phải do tổn thương BCN trái có khác biệt rất nhiều về phương diện giao tiếp thông tin (communication) và học tập (learning) khi so với người có tổn thương BCN phải với LBT trái.
Những điểm đặc trưng giữa bịnh nhơn bị LBT phải và LBT trái
A/ người LBT phải (right hemiplegic) do BCN trái tổn thương (left brain injured)
- tổn hại giao tiếp thông tin
- học hỏi theo chỉ dẫn bằng thao tác (learn by demonstration)
- sẽ học được từ lỗi lầm (will learn from mistakes)
- có thể cần sự giám sát (supervision) do vấn đề thông tin giao tiếp
B/ người LBT trái với tổn thương BCN phải
- có vấn đề nhận biết thuộc thị giác/vận động (visual/motor perceptual problems)
- mất ký ức thị giác (loss of visual memory)
- quên sự hiện diện của phần thân thể bên trái hay phần không gian bên trái (left side neglect)
- thái độ xung động (impulsive) như nói và hành động tùy hứng không suy nghĩ trước và bất kể hậu quả
- biểu lộ tình cảm không thích hợp, thí dụ như đôi lúc không duyên cớ bỗng dưng bật khóc
- thiếu nhận thức sâu xa vấn đề (insight), thiếu sự phán đoán (judgment) do đó cần sự giám sát (supervision)
Những chỉ dấu tiên liệu chung cuộc xấu (poor outcomes) trong PHCN cho người bị stroke:
- có vấn đề trí nhớ trầm trọng (severe memory problems)
- không thể hiểu được các mệnh lệnh (inability to understand commands)
- điều kiện nội khoa/ ngoại khoa không ổn định (medical-surgical instability)
- có tiền sử đã bị stroke rồi
- tuổi tác cao
- tiểu tiện không kiểm soát được
- tổn hại lãnh vực liên quan thị giác và không gian (visual/spacial deficits)
PHCN cho người bị stroke cấp tính (acute stroke) bắt đầu tại giường bịnh liền ngay sau khi tình trạng lâm sàng ổn định.
Mục đích PHCN sau stroke là duy trì cũng như làm cho cách xử lý nội khoa (medical management) được thuận lợi nhứt, làm cho chức năng (function) được bình phục trở lại tối đa, làm giảm thiểu sự bất khiển dụng của cơ thể (disability), làm cải thiện phẩm chất đời sống (quality of life) cũng như sự góp phần tham gia vào xã hội của người bịnh.
Phục hồi về stroke đòi hỏi sự đề cập đến chức năng hơn là chú trọng nhiều tới các hư hao bởi tổn thương. Điều này có nghĩa là khi những gì thiệt hại không thể cải đổi được thì mọi cố gắng cần nên tập trung nhằm giúp bịnh nhơn bù lỗ (compensate) những mất mác và thích nghi (adapt) bằng những phương cách khác nhằm đạt đến sự độc lập cao nhứt ở chức năng (function).
Sự can thiệp kịp thời của PHCN làm tối đa hóa tiềm năng bình phục và ngăn ngừa được những biến chứng gây ra do bất động kéo dài (prolonged immobilization).
Sơ Lược Các Nét Chánh Trong PHCN sau Stroke
A/ Giai đoạn cấp tính (vài ngày đầu của stroke)
- ngăn ngừa lở loét da do tì đè (pressure sores) bằng cách phối hợp với điều dưỡng áp dụng nguyền tắc đặt để (positioning) bịnh nhơn nằm đúng tư thế trên giường và thường xuyên trở lăn (turning) người bịnh.
- áp dụng thể dục tầm cử động khớp (TDTCĐK) xương (range of motion exercise, ROME) để ngăn ngừa cứng khớp (stiffness) và khớp bị co rút (joint contracture) cùng bảo toàn chức năng.
. tập giùm cho (passive ROME) hay phụ người bịnh (passive- assistive ROME) tập trên chi bị liệt.
. chỉ dẫn người bịnh tự tập (active ROME) trên các chi bên phía bình thường.
B/ Giai đoạn di động (mobilization)
- khởi đầu bằng tập những hoạt động trên giường như lăn trở qua trở lại, tập ngồi dậy trên giường và ngồi cạnh giường.
- sau khi có thăng bằng trong tư thế ngồi (sitting balance) vững thì chuyển sang tập đứng dậy bên cạnh giường, tập chuyển từ vị trí ngồi trên cạnh giường sang vị trí ngồi trên xe lăn bố trí sẵn cạnh bên.
-thể dục trên nệm (mat exercises) tại phòng tập nhằm cải thiện thế thăng bằng khi ngồi (sitting balance).
- tập đứng với thiết bị có hai thanh song song (parallel bars).
- các thao tác trên một khi được thực hiện thành thục và khi có sự thăng bằng trong tư thế đứng (standing balance) thì bịnh nhơn mới tiến tới sự tập đi.
- nếu bịnh nhơn chưa thể đi được hoặc tiên liệu cho thấy không có tiềm năng đi lại trong tương lai thì nên tập cho bịnh nhơn được trở thành độc lập trong di chuyển bằng xe lăn.
- thể dục chống sức cản làm tăng sức mạnh cơ (resistance strengthening exercise) được thực hiện cho phía chi bình thường.
- người bịnh được khuyến khích mọi lúc nên tích cực tập xử dụng chi trên bị liệt trong các hoạt động tự chăm sóc (self-care activities) mặc dù ngay cả cử động này còn thô sơ vụng về chưa hẳn là chức năng (functional). Chi bị liệt cần được trang bị với các dụng cụ trợ giúp (assistive device) thích hợp.
- TDTCĐK (ROME) rất quan trọng và vẫn tiếp tục cho tới khi sự kiểm soát vận động (motor control) và sức mạnh cơ trở về trong chi bị liệt.
- Có nhiều phương pháp khác biệt dùng trong vật lý trị liệu để làm thuận lợi sự kích động vận động(motor activation) trong chữa trị stroke. Các thể dục làm thuận lợi cơ thần kinh (neuromuscular facilitation) được dùng như sau :
* phương pháp chữa trị (PPCT) phát triển thần kinh (neuro-developmental treatment -NDT) của Bobaths
* PPCT của Brunnstrom
* PPCT của Rood
* PPCT của Kabat và Knott còn gọi là Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) dùng làm thuận lợi cho cử động bình thường
* PPCT gọi là chương trình tái huấn luyện vận động của Carr và Shepherd
- Cần kể thêm một cách chữa tri stroke đặc biệt "constraint-induced movement" là bắt ép người bịnh cố gắng dùng chi bên phía yếu liệt trong khi phía bình thường thì bị kiềm chế ngăn trở không cho dùng. Phương pháp này cho thấy có sự cải thiện trong chức năng bên phía yếu liệt.
C/ Những vần đề lâm sàng cần xử lý đặc biệt
- Với bọng đái bị rối loạn do nguồn gốc từ thần kinh (neurogenic bladder, flaccid or spastic), nên rút ống thông tiểu đặt nằm trong cơ thể (Foley catheter) càng sớm càng tốt và bắt đầu chương trình đi tiểu có thời gian (timed voiding) để huấn luyện lại bọng đái. Ngoài ra còn có trường hợp không kiểm sát được đại tiện (bowel incontinence) cần có sự can thiệp thích ứng.
- Trong thời kỳ còn bị liệt nhão (flaccid), cần có biện pháp ngăn ngừa trật nhẹ (subluxation) khớp vai và tránh tổn hại chùm thần kinh tay (brachial plexus) do cánh tay nặng kéo trì xuống (traction injury).
- Spasticity có thể định nghĩa như là sự tăng trương lực cơ (tone) phụ thuộc vào vận tốc của sự kéo dãn (stretch) bắp thịt. Các biện pháp tập vật lý trị liệu, sự dùng thuốc, sự kẹp nẹp (splinting) nhằm giúp giảm thiểu tình trạng spasticity bởi vì nó gây trở ngại đáng kể cho việc PHCN.
- Vấn đề khó nuốt (dysphagia), nước hay thức ăn nuốt lọt vào khí quản (aspiration), có khó khăn ở cách phát âm tiếng nói 'pronunciation' do bởi tổn hại trong kiểm soát bắp thịt vận động của tiếng nói (dysarthria), sự tổn hại khả năng dùng ngôn ngữ (aphasia) cần được chẩn đoán và định giá cùng trị liệu bởi chuyên viên bịnh học về tiếng nói và ngôn ngữ (SLP).
- Cảnh giác và ngăn ngừa cục đông máu xảy ra nơi tĩnh mạch nằm sâu trong cơ thể (deep vein thrombosis).
- Các vấn đề như bịnh nhơn không nhận biết ra là mình có bịnh (anosognosia), quên một bên thân thể (unilateral neglect), mù 1/2 thị trường cùng bên (homonymous hemianopsia) do tổn thương thùy chẩn bên phải (right parietal lobe) được chuyên viên OT dùng nhiều phương pháp chữa trị đặc biệt giúp bịnh nhơn vượt qua hay tập thích nghi với những khó khăn này.
- Chuyên viên PHCN thần kinh tâm lý giúp chẩn đoán và chữa trị tổn hại về khả năng nhận thức (cognitive abilities).
- Trầm cảm -TC (depression) sau stroke rất thông thuờng và có thể lên tới 50% người bị stroke.
Dường như có sự liên hệ giữa đại trầm cảm (major depression) và tổn thương thùy trán bên não trái (left frontal lobe) do sự vơi mất (depletion) catecholamine vì những dây thần kinh noradrenergic, dopaminergic và serotonergic đổ tới thùy trán bị hư hại tại nơi này. Đây là TC loại 'organic'. TC cũng có thể là 'reactive' do tự chính biến cố stroke làm đảo lộn đời sống thường nhựt của bịnh nhơn và gia đình cộng với ưu tư về một tương lai bấp bênh mù mịt của công ăn việc làm cùng hạnh phúc gia đình, về thân thể bất khiển dụng.
Các thuốc thường dùng chữa TC trong PHCN là desipramine (norpramine), SSRI's (selective serotonine reuptake inhibitor) được chuộng bởi vì ít phản ứng không thuận lợi. Đôi khi có dùng chung thêm cả Ritalin (methylphenidate) với antidepressant nữa.
- Động kinh (seizures)
Thuốc được chọn lựa là carbamazepine cho partial seizure và valproic acid cho generalized seizure trong stroke.
Tiên liệu tương lai hồi phục sau stroke/ Theo dõi bịnh nhơn lúc ngoài viện
Sự hồi phục từ stroke là một tiến trình tự nhiên (natural process) trong khi các kỹ thuật PHCN là cung cấp những năng khiếu nhằm bù đắp (compensatory skills) cho thiệt hại của chức năng.Với hồi phục mẫu mực, sức mạnh cơ trở lại theo cách xảy ra từ phần gần thân (proximal) tới xa thân (distal), chi trên độc lập với chi dưới. Điều này giải thích cho thấy khả năng của hầu hết người bị stroke sau rốt họ đi lại được. Khi cái mẫu mực này không thấy xảy ra thì sự chẩn đoán stroke phải bị nghi vấn. Thêm vào đó, những tổn thương sau stroke như tổn thương chùm thần kinh tay (brachial plexus injury), gãy xương đùi phải được loại trừ.
Lúc khởi đầu bị stroke, chi bị liệt hoàn toàn không phản xạ (areflexia) còn gọi là liệt nhão (flaccid). Trong vòng 48 giờ đồng hồ, phản xạ cơ kéo dãn (muscle stretch reflex ,MSR) -quen bị gọi sai là 'deep tendon reflex'- thường thường bắt đầu xuất hiện trở lại. Theo thời gian thì 'spasticity' hiện ra và cuối cùng trương lực cơ (muscle tone) trở thành bình thường. Bắp thịt yếu liệt biến hóa từ cái mẫu 'synergy pattern' là nhóm bắp thịt trong đó hành xử như một đơn vị tạo nên những cử động nguyên thủy 'primitive' thô sơ vụng về dần dà sau trở thành cử động riêng lẻ tinh tế.
Trên bình diện chức năng, sự tiên liệu bịnh tình (prognosis) căn cứ dựa trên sự kéo dài của tình trạng liệt nhão, sự trở về chậm trễ của MSR, sự trì trệ trong bắt đầu xuất hiện cử động, và sự vắng mặt của cử động nơi bàn tay. Tất cả các điều kể trên vẽ ra một kết cục không sáng sủa. Sự thiếu vắng chức năng cảm giác (sensory function) gây suy yếu (debilitate) tột cùng cho các hoạt động thường nhựt (activities of daily living) và sự đi đứng.
Một bịnh nhơn dù có cử động theo ý muốn (voluntary movement) trong một chi (limb) nhưng không có cảm giác thì sẽ không dùng được chi đó một cách có chức năng (functionally).
Sau khi rời khỏi bịnh viện, tất cả các chữa trị PHCN sau stroke vẫn tiếp tuc trên cơ sở như là bịnh nhơn ngoài viện (outpatient) với mức độ chữa trị ít thường xuyên hơn (2 hoặc 3 lần trong mỗi tuần) cho tới khi nào mục tiêu đã đề ra đạt được.
Bác sĩ ngoại chẩn theo dõi bịnh nhơn định kỳ để lượng giá sự tiến bộ và biên toa mới cho tiếp tục chữa trị. Tại phòng mạch, mỗi lần theo dõi bịnh nhơn thì bác sĩ cũng cần xem xét lại các dụng cụ hỗ trợ- mà bịnh nhơn đang dùng- để coi có ở trong tình trạng tốt và khả dụng hay không. Bác sĩ tiếp tục theo dõi trên căn bản định kỳ cho tới khi nào người bịnh đạt tới mức độ chức năng ổn định và tốt nhứt thì mới thôi.
Bác sĩ Võ Tấn Phát
QYHD 18
Diễn Đàn Cựu Sinh Viên Quân Y
© 2017
© 2017
Loading
