Tìm Kiếm Bài Đã Đăng
|
Diễn Đàn Cựu Sinh Viên Quân Y
© 2017
© 2017
Danh từ OA được vị bác sĩ người Anh John K Spencer dẫn nhập vào y học năm 1886.
OA là loại đau khớp (arthritis) thông thường nhứt. Nó không còn được xem như là một tiến trình suy thoái đơn giản do tuổi già nữa mà đúng hơn OA tiên khởi là bịnh của sụn khớp.
Hiện nay OA được nhận biết xảy ra do kết quả của tổn hại chất sụn khớp (articular cartilage) gây ra bởi tác động hỗ tương phức hợp (complex interaction) của các yếu tố thuộc di thể (genetic), biến dưỡng (metabolic), sinh hóa (biochemical), sinh cơ học (biomechanical) đưa tới phản ứng viêm sưng (inflammatory response) ở sụn, xương dưới sụn (subchondral bone), các dây chằng quanh khớp (ligaments), đĩa sụn (menisci), màng hoạt dịch (synovium), và bao khớp (capsule).
Các hư hỏng của sụn khớp và phần xương nằm dưới sụn là những điểm đặc trưng trong OA.
DỊCH TỄ HỌC (epidemiology)
Sự thịnh hành của OA tăng theo với tuổi tác, ít thấy trước tuổi 50 và tăng dần đến nỗi hầu hết các người trên 60 tuổi đều có vài biểu hiện trên chụp hình quang tuyến mặc dù thực sự chỉ có khoảng 1/4 trong số những người này là có triệu chứng của bịnh. OA xảy ra khắp thế giới với sự phân bố thay đổi. Ví dụ OA của khớp háng ít thông thường và OA của đầu gối thì thường thấy nơi người Á châu hơn là người Âu châu.
Ở tuổi trên 55 thì phụ nữ thường mắc bịnh nhiều hơn nam giới, theo kiểu di truyền trong gia đình với bịnh dạng cục bộ có xương nổi u nhỏ (nodal form) hay dạng sơ cấp toàn diện (primary generalized form of OA). Bịnh OA là nguyên nhơn thông thường nhứt gây ra sự bất khiển dụng thân thể (disability) ở những người già sống trong thế giới tây phương.
NHỮNG YẾU TỐ VỀ NGUY CƠ MẮC BỊNH
- khớp xương bị tổn thương (injured) hay do xài quá nhiều (overused).
- giới tính: phụ nữ dễ mắc bịnh hơn nam giới, nhứt là khi trên 50 tuổi
- béo phì: lượng cân dư thừa tạo căng thẳng chịu đựng (stress) cho khớp, nhứt là ở háng và đầu gối.
- yếu tố thuộc di thể (gene): người có thân nhân trong gia đình bị OA thì dễ mắc bịnh; người có OA nơi bàn tay thì hay bị luôn nơi đầu gối.
NGUYÊN DO VÀ BỊNH LÝ
Sụn là mô duy nhứt có đặc tính mềm cùng đàn hồi (visco-elastic) và chịu đè nén (compressive) do bởi chất nền (matrix hay extracellular matrix-ECM) của nó gồm những sợi collagen loại II và hỗn hợp proteoglycans (chánh là aggrecans) lẫn nước. Điểm đặc biệt của mô sụn là không có mạch máu, không mạch bạch huyết và không dây thần kinh.
Trong điều kiện bình thường, có một sự quân bình năng động giữa sự hư hại sụn do hao mòn (wear) và sự tân tạo (remodeling) chất sụn từ tế bào sụn. Sự quân bình này sớm bị mất đi khi bịnh OA mới phát triển mặc dù sự tổng hợp chất nền có gia tăng, và mô sụn trở thành sưng phù (oedematous). Tiếp theo đó là sự mòn lở sụn xảy ra tại chỗ (focal erosion), tế bào sụn chết và, mặc dù mô sụn kế bên (adjacent) dợm thử tu bổ sửa chữa (repair) nhưng tiến trình này bị xáo trộn khiến cho sự tổng hợp chất nền bị thất bại, bề mặt sụn trở nên dọp và nứt nẻ.
Sụn lở lói (ulceration) khiến cho phần xương nằm dưới (subchondral bone) nhận chịu áp lực căng đè tăng thêm (increased stress) gây ra những gãy nứt xương rất nhỏ không thấy với mắt thường (microfractures) và làm phát triển u nang dưới sụn (subchondral cyst). Xương dưới sụn cố tu sửa lại phần chỗ bị hư hao nhưng chỉ tạo nên thứ xương ngạnh cứng bất thường (abnormal sclerotic subchondral bone); và nhằm tái lập sự ổn định cho khớp (joint stability) cho nên có sự xương mọc quá nhiều (overgrowths) nơi bờ rìa (margins) của khớp mang tên gọi là gai xương (osteophytes). Có một mức độ viêm sưng thứ cấp (secondary inflammation) xảy ra trong OA do các chất làm gây sưng (proinflammatory cytokines) như IL-1beta, TNF-alpha tiết ra trong khớp. Tiến trình này cho ra một loạt chuỗi bịnh OA từ dạng teo (atrophic) trong đó sự phá hủy sụn xảy ra với thiếu vắng sự hiện diện của phản ứng xương dưới sụn, cho đến OA dạng phì đại (hypertrophic) với sự mọc quá nhiều xương mới ở quanh bờ khớp.
Có ảnh hưởng đa di thể (polygenic predisposition) trong sự phát triển bịnh OA và nó góp phần tới 60% của nguy cơ mắc bịnh. Khuynh hướng di truyền trong gia đình (familial heredity) xảy ra với bịnh OA thuộc dạng nổi u (nodal) và dạng toàn diện (generalized). Không có một di thể duy nhứt (single gene) nào kết hợp với tất cả những loại OA, và sau đây là gợi ý về vài cơ chế khác của bịnh :
- Sự đè nặng và căng áp bất thường (abnormal stress/loading) tác động lên khớp dẫn tới tổn hại cơ học cho chất sụn (mechanical damage of cartilage).
- Tình trạng béo phì.
- Các chất matrix metalloproteinases (MMPs) chánh trong OA như collagenases (MMP1, MMP13) và gelatinases (MMP2, MMP9) là diêu tố (enzymes) làm hư hủy collagens loại II, diếu tố stromelysins 1 (MMP3) làm hư hủy aggrecans.
- Chất do mô sản xuất chế ngự MMPs (tissue inhibitors of MMPs- TIMPs) nhằm điều hòa (regulate) hoạt động MMPs. Với rối loạn trong sự điều hòa này dẫn tới sự gia tăng hư hủy nhiều hơn sự tổng hợp sụn, do đó góp phần vào phát triển bịnh OA. TIMPs được chứng minh là không có giá trị khi dùng cho trị liệu OA.
- Các chất Osteopretegerin (OPG), RANK, RANKL kiểm soát sự tân tạo xương dưới sụn (subchondral bone remodeling). Chúng được tiết ra và tác dụng tại chỗ (paracrine substances) để điều hòa sự thành lập (formation) cùng chức năng (function) của tế bào xương osteoclasts.
RANK: điểm tiếp nhận kích hoạt NF-kB (receptor activator of NF-kB) được biểu hiện (expressed) trên mặt tế bào osteoclasts.
NF-kB (nuclear factor-kappa B là yếu tố sao chép -transcription factor- hay nói đúng hơn là một hỗn tạp protein (protein complex) kiểm soát sự sao chép DNA (transcription of DNA).
RANKL: ở trên mặt tế bào osteoblasts. Nó là RANK ligand, khi kết hợp với RANK gây kích hoạt NF-kB dẫn tới kích thích sự phân hóa /thành lập cũng như hoạt động của tế bào osteoclasts. Vì vậy RANKL là chất trung gian (mediator) rất quan yếu trong sự làm tiêu tan xương (bone resorption).
OPM (sản xuất bởi osteoblasts) hành xử như là điểm tiếp nhận lừa giả (decoy receptor) để cho RANKL kết hợp với nó thay vì tác dụng hỗ tương với RANK; và do đó sự tiêu tan xương không xảy ra bởi vì sự phân hóa (differentiation) tế bào osteoclasts bị ức chế. Như vậy OPG có liên can chặt chẽ tới việc điều hòa sự kích hoạt NF-kB.
Có thể tóm tắt là sự kiểm soát toàn bộ của tiêu xương được điều hòa bởi sự kết hợp của RANKL với tiếp nhận RANK hay với tiếp nhận lừa giả OMG; và trong OA sự điều hòa này bị rối loạn.
- Aggrecanases sản xuất nhờ sự kích thích do bởi chất gây viêm sưng cytokines. Aggrecanases là diếu tố làm hư hủy aggrecans vốn là chất chánh yếu của proteoglycans. Mực của aggrecans tuột giảm (levels fall) trong OA.
- Sự sưng màng hoạt dịch (synovial inflammation) xảy ra trong OA và mức CRP (C-reactive protein) trong máu có thể tăng. Interleukin-1 beta (IL-1beta) và tumour necrosis factor alpha (TNF-alpha) tiết ra kích thích sự sản xuất MPPs và Aggrecanases từ tế bào sụn. IL-1beta ức chế sự sản xuất collagen loại II, và IL-6, IL-8 cũng có thể dính líu vào tiến trình này. Dùng trị liệu pháp chống cytokines cho tới nay chưa được thử nghiệm trên OA. Trong bịnh OA, sự sản xuất cytokines do đại thực bào (macrophages) và sản xuất MMPs bởi tế bào sụn tùy thuộc vào yếu tố sao chép NF-kB. Sự ức chế yếu tố này có thể đóng giữ vai trò quan trọng trong chữa trị OA.
- Những di thể đối kháng điểm tiếp nhận IL-1 (IL-1 receptor antagonist genes) có liên hệ tới sự trầm trọng thấy trên hình chụp quang tuyến của bịnh OA nơi đầu gối.
- Các yếu tố tăng trưởng (Growth Factors) gồm insulin-like growth factor 1 (IGF-1) và transforming growth factor beta (TGF-beta) có liên quan tới sự tổng hợp sụn. Sự thiếu hụt của chúng giữ vai trò gây thiệt hại cho sự tân tạo chất nền. Có điều nghịch lý là gia tăng TGF-beta có thể làm tăng độ đậm đặc (density) -ý nói mô xương và chất khoáng- của xương dưới sụn
- Những sản phẩm của sụn hư hủy (cartilage breakdown products) làm cho đại thực bào (macrophages) xâm nhập và mạch máu sanh sôi nhiều bất bình thường (vascular hyperplasia). IL-1 beta và TNF-alpha cũng góp phần làm hư hủy sụn thêm nữa.
- Yếu tố tăng trưởng mô lót mặt trong mạch máu (vascular endothelial growth factor-VEGF) xuất phát từ đại thực bào là một chất kích thích rất mạnh cho sự sanh sản mạch máu (angiogenesis), và nó có thể góp phần vào sự viêm sưng cũng như sự thành lập mạch máu mới (vascularization) trong bịnh OA. Mạch máu mới mọc sanh trong mô sụn thường được đi kèm theo phát triển của các dây thần kinh nữa (innervation).
NHỮNG YẾU TỐ DỄ DẪN TỚI BỊNH OA (predisposing factors for the development of OA)
1/ OA sơ cấp (primary OA)
không biết nguyên nhơn
2/ OA thứ cấp (secondary OA)
a/ khớp xương bị hư hại trước (pre-existing joint damage)
- bịnh đau khớp ác tính (rheumatoid arthritis)
- bịnh thống phong (gout)
- đau khớp xương sống (spondylo-arthritis)
- viêm khớp do nhiễm trùng (septic arthritis)
- bịnh Paget (Paget's disease)
- xương hoại tử do thiếu máu nuôi dưỡng (avascular necrosis), ví dụ trong dùng thuốc corticosteroids
b/ bịnh biến dưỡng
- sụn hóa vôi (cartilage calcification)
- rối loạn di truyền với chất muối sắt đóng trữ trong nhiều mô (hemochromatosis)
- bịnh phát triển xương cự đại (acromegaly)
c/ bịnh ảnh hưởng toàn thân (systemic disease)
- bịnh dễ chảy máu (hemophilia)- chảy máu khớp thường tái diễn (recurrent hemarthrosis)
- bịnh hemoglobins (hemoglobinopathies) như bịnh có hồng huyết cầu dạng hình liềm (sickle cell disease)
DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG (signs and symptoms) CỦA BỊNH OA
OA thường phát triển chậm và xấu dần theo thời gian. Triệu chứng chánh yếu của OA là đau ở khớp bị bịnh trong khi đang hoạt động thể chất và ngưng đau khi nghỉ ngơi. Khi bịnh tiến xa thì đau khớp có thể xảy ra ngay cả khi cơ thể nghỉ ngơi không vận động.
Những triệu chứng
- đau khớp do cử động hay bởi khớp mang chịu sức nặng (weight-bearing)
- khớp bị cứng ngắn hạn (short-lived joint stiffness) dưới 30 phút vào buổi sáng khi thức dậy
- chức năng khớp bị hạn chế
Các dấu hiệu của bịnh
- cử động hạn chế
- có tiếng rào rạo như nghiền (grating sounds) khi khớp cử động
- xương bự ra (bony enlargement)
- khớp có nước (joint effusion) với nhiều mức độ sưng khác nhau
- khớp yếu không vững chắc (instability) và bắp thịt teo nhỏ (muscle atrophy)
CHỮA TRỊ
Mục đích chánh yếu của chữa trị binh OA là cải thiện cái đau lẫn chức năng và giảm bớt sự bất khiển dụng thân thể (disability).
Nguyên tắc hướng dẫn là chữa trị các triệu chứng và sự bất khiển dụng thân thể chớ không chữa những biểu hiện bề ngoài thấy trên hình quang tuyến.
A/ Chữa trị không thuốc men (nonpharmacologic therapy) như giảm cân, thể dục, và dùng trợ cụ -orthotics (như nẹp, gậy)- là rường cột của trị liệu lúc ban đầu. Sụt cân được một kí lô thì làm giảm nhẹ đi 4 kí lô lượng nặng áp đè lên khớp gối.
Những biện pháp vật lý (physical measures) cho thấy có giúp ích như hydrotherapy là trị liệu dùng nước (nóng, lạnh, nước đá, thể dục dưới nước), bôi thoa thuốc capsaicin hay NSAIDs (diclofenac) dạng keo (gel), cùng xoa bóp (massage).
B/ Glucosamine sulfate hay chondroitin sulfate không có hiệu quả về lâm sàng trên đau khớp hay sự hẹp của khớp (joint narrowing).
C/Không có thứ thuốc nào chứng tỏ là làm ngưng hay đảo ngược được tiến trình bịnh OA mặc dù chúng rất cần thiết. Vai trò của bisphosphonates trong việc làm giảm sự thay đổi của xương vẫn không rõ ràng. Vai trò của thuốc cản ngăn MMPs hay cytokines (xem phần bịnh học ở trên) cũng chưa được rõ.
D/ Chích corticosteroid vô khớp (ít nhứt cách nhau 4 tháng và không nên quá 3 lần)chỉ làm cải thiện ngắn hạn khi khớp có nước và đau, nhưng chích thường xuyên vào cùng một khớp thì nên tránh.
E/ Một cách tổng quát, các khảo sát cho thấy vai trò tiềm năng của chất làm trơn khớp hyaluronan dùng để tiêm vô khớp thì không hiệu quả.
F/Trị liệu với xử dụng thuốc men (pharmacotherapy) là nhằm chữa triệu chứng chớ không thay đổi được cuộc diện của bịnh OA. Mặc dù những chất trung gian gây viêm sưng trong OA dẫn tới sự hư hại sụn nhưng điều kiểm (modulate) hiệu ứng của những chất này hay ức chế các diếu tố liên quan tới sự phân hủy sụn cho tới nay đã chứng tỏ là không khả thi giảm bớt sự tăng tiến của bịnh.
Tiềm năng lợi ích trong dùng thuốc phải được quân bình với tiềm năng sanh phản ứng phụ của thuốc, nhứt là ở người già.
Thuốc uống Tylenoldùng cho đau khớp mức độ nhẹ. Thuốc uống NSAIDs (non-steroidal anti-inflammatory drugs- chống sưng không chất steroid) dứt khoát hiệu quả hơn uống Tylenol. Phải nghĩ tới phản ứng phụ của NSAIDs gồm chảy máu đường tiêu hóa, độc hại tim mạch và thận. Tất cả NSAIDs đều tăng nguy cơ bị nhồi máu cơ tim (heart attack) do đó dùng liều thấp nhứt với hiệu quả đạt được, chỉ dùng trong một thời hạn ngắn và tránh xài dài hạn nếu khả thi. Trong các thứ NSAIDS thì Naproxen tương đối an toàn hơn.
Thuốc chống đau (Analgesics) và Thuốc NSAIDs
Analgesics
chỉ uống khi cần thiết
- Tylenol (paracetamol) 500 - 1000 mg cách mỗi 6 tiếng
- Paracetamol (500 mg) 1 - 2 viên "
và codeine (8-30 mg)
- Dihydrocodeine 30 - 60 mg cách mỗi 6 - 8 tiếng
- Paracetamol và dihydrocodeine
1 - 2 viên cách mỗi 6 - 8 tiếng
NSAIDs
Luôn uống thuốc với có thức ăn. Những thuốc có dạng nhả ra chậm (slow-release preparations) được dùng cho các điều kiện viêm sưng hay cho sự kiểm soát đau được đều đặn.
- Ibuprofen 200 - 400 mg cách mỗi 6 - 8 tiếng
- Ibuprofen nhả chậm 600 - 800 mg cách mỗi 12 tiếng
- Diclofenac 25 - 50 mg cách mỗi 8 tiếng
- Diclofenac nhả chậm 75 - 100 mg 1 - 2 lần / ngày
- Naproxen 250 mg 2 lần / ngày
- Celecoxib (COX2 inhibitors /cyclo-oxygenase-2 inhibitors/ coxibs): Celebrex 100 mg 2 lần / ngày, hay 200 mg 1 lần / ngày
Thuốc celecoxib giảm tới 50% nguy cơ bị lở bao tử và biến chứng do lở. Tuy nhiên nếu dùng celecoxib ở những người có uống liều aspirin thấp ngừa bịnh tim mạch thì lợi ích che chở bao tử bị mất đi.
Trường hợp bịnh nhơn nghi tăng nguy cơ bị độc hại đường tiêu hóa thì nên dùng hoặc một mình COX2 chọn lọc (selective cyclooxygenase 2), hoặc NSAID không chọn lọc (non selective NSAID) cộng với thuốc chống bơm proton (proton pump inhibitor) hay chung với thuốc misoprostol để che chở bao tử.
Duloxetine
dùng khi tất cả các chữa trị đầu tiên trên bị thất bại
Ultram
chỉ được khuyến cáo dùng cho đau khớp trầm trọng khi mà những thể thức chữa trị khác đã áp dụng không có đáp ứng..
G/ Giải phẫu
Can thiệp giải phẫu bằng thay khớp toàn diện (total joint replacement)thì rất hữu hiệu trong việc giảm nhẹ cái đau, bớt được sự bất khiển dụng cơ thể, cùng cải thiện trong chức năng.Giải phẫu thay khớp làm thay đổi hẳn cách xử lý bịnh OA trầm trọng.
Sự an toàn trong thay khớp háng và khớp gối giờ đây như nhau, với mức độ biến chứng là 1% trong đó sự lỏng (loosening) khớp thay thế và nhiễm trùng trễ phát sinh từ máu (late blood born infection) là trầm trọng nhứt..
Bác sĩ Võ Tấn Phát
Quân Y Hiện Dịch 18
OA là loại đau khớp (arthritis) thông thường nhứt. Nó không còn được xem như là một tiến trình suy thoái đơn giản do tuổi già nữa mà đúng hơn OA tiên khởi là bịnh của sụn khớp.
Hiện nay OA được nhận biết xảy ra do kết quả của tổn hại chất sụn khớp (articular cartilage) gây ra bởi tác động hỗ tương phức hợp (complex interaction) của các yếu tố thuộc di thể (genetic), biến dưỡng (metabolic), sinh hóa (biochemical), sinh cơ học (biomechanical) đưa tới phản ứng viêm sưng (inflammatory response) ở sụn, xương dưới sụn (subchondral bone), các dây chằng quanh khớp (ligaments), đĩa sụn (menisci), màng hoạt dịch (synovium), và bao khớp (capsule).
Các hư hỏng của sụn khớp và phần xương nằm dưới sụn là những điểm đặc trưng trong OA.
DỊCH TỄ HỌC (epidemiology)
Sự thịnh hành của OA tăng theo với tuổi tác, ít thấy trước tuổi 50 và tăng dần đến nỗi hầu hết các người trên 60 tuổi đều có vài biểu hiện trên chụp hình quang tuyến mặc dù thực sự chỉ có khoảng 1/4 trong số những người này là có triệu chứng của bịnh. OA xảy ra khắp thế giới với sự phân bố thay đổi. Ví dụ OA của khớp háng ít thông thường và OA của đầu gối thì thường thấy nơi người Á châu hơn là người Âu châu.
Ở tuổi trên 55 thì phụ nữ thường mắc bịnh nhiều hơn nam giới, theo kiểu di truyền trong gia đình với bịnh dạng cục bộ có xương nổi u nhỏ (nodal form) hay dạng sơ cấp toàn diện (primary generalized form of OA). Bịnh OA là nguyên nhơn thông thường nhứt gây ra sự bất khiển dụng thân thể (disability) ở những người già sống trong thế giới tây phương.
NHỮNG YẾU TỐ VỀ NGUY CƠ MẮC BỊNH
- khớp xương bị tổn thương (injured) hay do xài quá nhiều (overused).
- giới tính: phụ nữ dễ mắc bịnh hơn nam giới, nhứt là khi trên 50 tuổi
- béo phì: lượng cân dư thừa tạo căng thẳng chịu đựng (stress) cho khớp, nhứt là ở háng và đầu gối.
- yếu tố thuộc di thể (gene): người có thân nhân trong gia đình bị OA thì dễ mắc bịnh; người có OA nơi bàn tay thì hay bị luôn nơi đầu gối.
NGUYÊN DO VÀ BỊNH LÝ
Sụn là mô duy nhứt có đặc tính mềm cùng đàn hồi (visco-elastic) và chịu đè nén (compressive) do bởi chất nền (matrix hay extracellular matrix-ECM) của nó gồm những sợi collagen loại II và hỗn hợp proteoglycans (chánh là aggrecans) lẫn nước. Điểm đặc biệt của mô sụn là không có mạch máu, không mạch bạch huyết và không dây thần kinh.
Trong điều kiện bình thường, có một sự quân bình năng động giữa sự hư hại sụn do hao mòn (wear) và sự tân tạo (remodeling) chất sụn từ tế bào sụn. Sự quân bình này sớm bị mất đi khi bịnh OA mới phát triển mặc dù sự tổng hợp chất nền có gia tăng, và mô sụn trở thành sưng phù (oedematous). Tiếp theo đó là sự mòn lở sụn xảy ra tại chỗ (focal erosion), tế bào sụn chết và, mặc dù mô sụn kế bên (adjacent) dợm thử tu bổ sửa chữa (repair) nhưng tiến trình này bị xáo trộn khiến cho sự tổng hợp chất nền bị thất bại, bề mặt sụn trở nên dọp và nứt nẻ.
Sụn lở lói (ulceration) khiến cho phần xương nằm dưới (subchondral bone) nhận chịu áp lực căng đè tăng thêm (increased stress) gây ra những gãy nứt xương rất nhỏ không thấy với mắt thường (microfractures) và làm phát triển u nang dưới sụn (subchondral cyst). Xương dưới sụn cố tu sửa lại phần chỗ bị hư hao nhưng chỉ tạo nên thứ xương ngạnh cứng bất thường (abnormal sclerotic subchondral bone); và nhằm tái lập sự ổn định cho khớp (joint stability) cho nên có sự xương mọc quá nhiều (overgrowths) nơi bờ rìa (margins) của khớp mang tên gọi là gai xương (osteophytes). Có một mức độ viêm sưng thứ cấp (secondary inflammation) xảy ra trong OA do các chất làm gây sưng (proinflammatory cytokines) như IL-1beta, TNF-alpha tiết ra trong khớp. Tiến trình này cho ra một loạt chuỗi bịnh OA từ dạng teo (atrophic) trong đó sự phá hủy sụn xảy ra với thiếu vắng sự hiện diện của phản ứng xương dưới sụn, cho đến OA dạng phì đại (hypertrophic) với sự mọc quá nhiều xương mới ở quanh bờ khớp.
Có ảnh hưởng đa di thể (polygenic predisposition) trong sự phát triển bịnh OA và nó góp phần tới 60% của nguy cơ mắc bịnh. Khuynh hướng di truyền trong gia đình (familial heredity) xảy ra với bịnh OA thuộc dạng nổi u (nodal) và dạng toàn diện (generalized). Không có một di thể duy nhứt (single gene) nào kết hợp với tất cả những loại OA, và sau đây là gợi ý về vài cơ chế khác của bịnh :
- Sự đè nặng và căng áp bất thường (abnormal stress/loading) tác động lên khớp dẫn tới tổn hại cơ học cho chất sụn (mechanical damage of cartilage).
- Tình trạng béo phì.
- Các chất matrix metalloproteinases (MMPs) chánh trong OA như collagenases (MMP1, MMP13) và gelatinases (MMP2, MMP9) là diêu tố (enzymes) làm hư hủy collagens loại II, diếu tố stromelysins 1 (MMP3) làm hư hủy aggrecans.
- Chất do mô sản xuất chế ngự MMPs (tissue inhibitors of MMPs- TIMPs) nhằm điều hòa (regulate) hoạt động MMPs. Với rối loạn trong sự điều hòa này dẫn tới sự gia tăng hư hủy nhiều hơn sự tổng hợp sụn, do đó góp phần vào phát triển bịnh OA. TIMPs được chứng minh là không có giá trị khi dùng cho trị liệu OA.
- Các chất Osteopretegerin (OPG), RANK, RANKL kiểm soát sự tân tạo xương dưới sụn (subchondral bone remodeling). Chúng được tiết ra và tác dụng tại chỗ (paracrine substances) để điều hòa sự thành lập (formation) cùng chức năng (function) của tế bào xương osteoclasts.
RANK: điểm tiếp nhận kích hoạt NF-kB (receptor activator of NF-kB) được biểu hiện (expressed) trên mặt tế bào osteoclasts.
NF-kB (nuclear factor-kappa B là yếu tố sao chép -transcription factor- hay nói đúng hơn là một hỗn tạp protein (protein complex) kiểm soát sự sao chép DNA (transcription of DNA).
RANKL: ở trên mặt tế bào osteoblasts. Nó là RANK ligand, khi kết hợp với RANK gây kích hoạt NF-kB dẫn tới kích thích sự phân hóa /thành lập cũng như hoạt động của tế bào osteoclasts. Vì vậy RANKL là chất trung gian (mediator) rất quan yếu trong sự làm tiêu tan xương (bone resorption).
OPM (sản xuất bởi osteoblasts) hành xử như là điểm tiếp nhận lừa giả (decoy receptor) để cho RANKL kết hợp với nó thay vì tác dụng hỗ tương với RANK; và do đó sự tiêu tan xương không xảy ra bởi vì sự phân hóa (differentiation) tế bào osteoclasts bị ức chế. Như vậy OPG có liên can chặt chẽ tới việc điều hòa sự kích hoạt NF-kB.
Có thể tóm tắt là sự kiểm soát toàn bộ của tiêu xương được điều hòa bởi sự kết hợp của RANKL với tiếp nhận RANK hay với tiếp nhận lừa giả OMG; và trong OA sự điều hòa này bị rối loạn.
- Aggrecanases sản xuất nhờ sự kích thích do bởi chất gây viêm sưng cytokines. Aggrecanases là diếu tố làm hư hủy aggrecans vốn là chất chánh yếu của proteoglycans. Mực của aggrecans tuột giảm (levels fall) trong OA.
- Sự sưng màng hoạt dịch (synovial inflammation) xảy ra trong OA và mức CRP (C-reactive protein) trong máu có thể tăng. Interleukin-1 beta (IL-1beta) và tumour necrosis factor alpha (TNF-alpha) tiết ra kích thích sự sản xuất MPPs và Aggrecanases từ tế bào sụn. IL-1beta ức chế sự sản xuất collagen loại II, và IL-6, IL-8 cũng có thể dính líu vào tiến trình này. Dùng trị liệu pháp chống cytokines cho tới nay chưa được thử nghiệm trên OA. Trong bịnh OA, sự sản xuất cytokines do đại thực bào (macrophages) và sản xuất MMPs bởi tế bào sụn tùy thuộc vào yếu tố sao chép NF-kB. Sự ức chế yếu tố này có thể đóng giữ vai trò quan trọng trong chữa trị OA.
- Những di thể đối kháng điểm tiếp nhận IL-1 (IL-1 receptor antagonist genes) có liên hệ tới sự trầm trọng thấy trên hình chụp quang tuyến của bịnh OA nơi đầu gối.
- Các yếu tố tăng trưởng (Growth Factors) gồm insulin-like growth factor 1 (IGF-1) và transforming growth factor beta (TGF-beta) có liên quan tới sự tổng hợp sụn. Sự thiếu hụt của chúng giữ vai trò gây thiệt hại cho sự tân tạo chất nền. Có điều nghịch lý là gia tăng TGF-beta có thể làm tăng độ đậm đặc (density) -ý nói mô xương và chất khoáng- của xương dưới sụn
- Những sản phẩm của sụn hư hủy (cartilage breakdown products) làm cho đại thực bào (macrophages) xâm nhập và mạch máu sanh sôi nhiều bất bình thường (vascular hyperplasia). IL-1 beta và TNF-alpha cũng góp phần làm hư hủy sụn thêm nữa.
- Yếu tố tăng trưởng mô lót mặt trong mạch máu (vascular endothelial growth factor-VEGF) xuất phát từ đại thực bào là một chất kích thích rất mạnh cho sự sanh sản mạch máu (angiogenesis), và nó có thể góp phần vào sự viêm sưng cũng như sự thành lập mạch máu mới (vascularization) trong bịnh OA. Mạch máu mới mọc sanh trong mô sụn thường được đi kèm theo phát triển của các dây thần kinh nữa (innervation).
NHỮNG YẾU TỐ DỄ DẪN TỚI BỊNH OA (predisposing factors for the development of OA)
1/ OA sơ cấp (primary OA)
không biết nguyên nhơn
2/ OA thứ cấp (secondary OA)
a/ khớp xương bị hư hại trước (pre-existing joint damage)
- bịnh đau khớp ác tính (rheumatoid arthritis)
- bịnh thống phong (gout)
- đau khớp xương sống (spondylo-arthritis)
- viêm khớp do nhiễm trùng (septic arthritis)
- bịnh Paget (Paget's disease)
- xương hoại tử do thiếu máu nuôi dưỡng (avascular necrosis), ví dụ trong dùng thuốc corticosteroids
b/ bịnh biến dưỡng
- sụn hóa vôi (cartilage calcification)
- rối loạn di truyền với chất muối sắt đóng trữ trong nhiều mô (hemochromatosis)
- bịnh phát triển xương cự đại (acromegaly)
c/ bịnh ảnh hưởng toàn thân (systemic disease)
- bịnh dễ chảy máu (hemophilia)- chảy máu khớp thường tái diễn (recurrent hemarthrosis)
- bịnh hemoglobins (hemoglobinopathies) như bịnh có hồng huyết cầu dạng hình liềm (sickle cell disease)
DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG (signs and symptoms) CỦA BỊNH OA
OA thường phát triển chậm và xấu dần theo thời gian. Triệu chứng chánh yếu của OA là đau ở khớp bị bịnh trong khi đang hoạt động thể chất và ngưng đau khi nghỉ ngơi. Khi bịnh tiến xa thì đau khớp có thể xảy ra ngay cả khi cơ thể nghỉ ngơi không vận động.
Những triệu chứng
- đau khớp do cử động hay bởi khớp mang chịu sức nặng (weight-bearing)
- khớp bị cứng ngắn hạn (short-lived joint stiffness) dưới 30 phút vào buổi sáng khi thức dậy
- chức năng khớp bị hạn chế
Các dấu hiệu của bịnh
- cử động hạn chế
- có tiếng rào rạo như nghiền (grating sounds) khi khớp cử động
- xương bự ra (bony enlargement)
- khớp có nước (joint effusion) với nhiều mức độ sưng khác nhau
- khớp yếu không vững chắc (instability) và bắp thịt teo nhỏ (muscle atrophy)
CHỮA TRỊ
Mục đích chánh yếu của chữa trị binh OA là cải thiện cái đau lẫn chức năng và giảm bớt sự bất khiển dụng thân thể (disability).
Nguyên tắc hướng dẫn là chữa trị các triệu chứng và sự bất khiển dụng thân thể chớ không chữa những biểu hiện bề ngoài thấy trên hình quang tuyến.
A/ Chữa trị không thuốc men (nonpharmacologic therapy) như giảm cân, thể dục, và dùng trợ cụ -orthotics (như nẹp, gậy)- là rường cột của trị liệu lúc ban đầu. Sụt cân được một kí lô thì làm giảm nhẹ đi 4 kí lô lượng nặng áp đè lên khớp gối.
Những biện pháp vật lý (physical measures) cho thấy có giúp ích như hydrotherapy là trị liệu dùng nước (nóng, lạnh, nước đá, thể dục dưới nước), bôi thoa thuốc capsaicin hay NSAIDs (diclofenac) dạng keo (gel), cùng xoa bóp (massage).
B/ Glucosamine sulfate hay chondroitin sulfate không có hiệu quả về lâm sàng trên đau khớp hay sự hẹp của khớp (joint narrowing).
C/Không có thứ thuốc nào chứng tỏ là làm ngưng hay đảo ngược được tiến trình bịnh OA mặc dù chúng rất cần thiết. Vai trò của bisphosphonates trong việc làm giảm sự thay đổi của xương vẫn không rõ ràng. Vai trò của thuốc cản ngăn MMPs hay cytokines (xem phần bịnh học ở trên) cũng chưa được rõ.
D/ Chích corticosteroid vô khớp (ít nhứt cách nhau 4 tháng và không nên quá 3 lần)chỉ làm cải thiện ngắn hạn khi khớp có nước và đau, nhưng chích thường xuyên vào cùng một khớp thì nên tránh.
E/ Một cách tổng quát, các khảo sát cho thấy vai trò tiềm năng của chất làm trơn khớp hyaluronan dùng để tiêm vô khớp thì không hiệu quả.
F/Trị liệu với xử dụng thuốc men (pharmacotherapy) là nhằm chữa triệu chứng chớ không thay đổi được cuộc diện của bịnh OA. Mặc dù những chất trung gian gây viêm sưng trong OA dẫn tới sự hư hại sụn nhưng điều kiểm (modulate) hiệu ứng của những chất này hay ức chế các diếu tố liên quan tới sự phân hủy sụn cho tới nay đã chứng tỏ là không khả thi giảm bớt sự tăng tiến của bịnh.
Tiềm năng lợi ích trong dùng thuốc phải được quân bình với tiềm năng sanh phản ứng phụ của thuốc, nhứt là ở người già.
Thuốc uống Tylenoldùng cho đau khớp mức độ nhẹ. Thuốc uống NSAIDs (non-steroidal anti-inflammatory drugs- chống sưng không chất steroid) dứt khoát hiệu quả hơn uống Tylenol. Phải nghĩ tới phản ứng phụ của NSAIDs gồm chảy máu đường tiêu hóa, độc hại tim mạch và thận. Tất cả NSAIDs đều tăng nguy cơ bị nhồi máu cơ tim (heart attack) do đó dùng liều thấp nhứt với hiệu quả đạt được, chỉ dùng trong một thời hạn ngắn và tránh xài dài hạn nếu khả thi. Trong các thứ NSAIDS thì Naproxen tương đối an toàn hơn.
Thuốc chống đau (Analgesics) và Thuốc NSAIDs
Analgesics
chỉ uống khi cần thiết
- Tylenol (paracetamol) 500 - 1000 mg cách mỗi 6 tiếng
- Paracetamol (500 mg) 1 - 2 viên "
và codeine (8-30 mg)
- Dihydrocodeine 30 - 60 mg cách mỗi 6 - 8 tiếng
- Paracetamol và dihydrocodeine
1 - 2 viên cách mỗi 6 - 8 tiếng
NSAIDs
Luôn uống thuốc với có thức ăn. Những thuốc có dạng nhả ra chậm (slow-release preparations) được dùng cho các điều kiện viêm sưng hay cho sự kiểm soát đau được đều đặn.
- Ibuprofen 200 - 400 mg cách mỗi 6 - 8 tiếng
- Ibuprofen nhả chậm 600 - 800 mg cách mỗi 12 tiếng
- Diclofenac 25 - 50 mg cách mỗi 8 tiếng
- Diclofenac nhả chậm 75 - 100 mg 1 - 2 lần / ngày
- Naproxen 250 mg 2 lần / ngày
- Celecoxib (COX2 inhibitors /cyclo-oxygenase-2 inhibitors/ coxibs): Celebrex 100 mg 2 lần / ngày, hay 200 mg 1 lần / ngày
Thuốc celecoxib giảm tới 50% nguy cơ bị lở bao tử và biến chứng do lở. Tuy nhiên nếu dùng celecoxib ở những người có uống liều aspirin thấp ngừa bịnh tim mạch thì lợi ích che chở bao tử bị mất đi.
Trường hợp bịnh nhơn nghi tăng nguy cơ bị độc hại đường tiêu hóa thì nên dùng hoặc một mình COX2 chọn lọc (selective cyclooxygenase 2), hoặc NSAID không chọn lọc (non selective NSAID) cộng với thuốc chống bơm proton (proton pump inhibitor) hay chung với thuốc misoprostol để che chở bao tử.
Duloxetine
dùng khi tất cả các chữa trị đầu tiên trên bị thất bại
Ultram
chỉ được khuyến cáo dùng cho đau khớp trầm trọng khi mà những thể thức chữa trị khác đã áp dụng không có đáp ứng..
G/ Giải phẫu
Can thiệp giải phẫu bằng thay khớp toàn diện (total joint replacement)thì rất hữu hiệu trong việc giảm nhẹ cái đau, bớt được sự bất khiển dụng cơ thể, cùng cải thiện trong chức năng.Giải phẫu thay khớp làm thay đổi hẳn cách xử lý bịnh OA trầm trọng.
Sự an toàn trong thay khớp háng và khớp gối giờ đây như nhau, với mức độ biến chứng là 1% trong đó sự lỏng (loosening) khớp thay thế và nhiễm trùng trễ phát sinh từ máu (late blood born infection) là trầm trọng nhứt..
Bác sĩ Võ Tấn Phát
Quân Y Hiện Dịch 18
Loading