Diễn Đàn Cựu Sinh Viên Quân Y Hiện Dịch

Y học, và Kỹ thuật Y khoa ngày nay đòi hỏi người thầy thuốc không những chỉ thăm khám trong phòng mạch hay cạnh giường bệnh mà còn phải dùng một số xét nghiệm bổ sung như xét nghiệm Sinh Hóa (Pathology), xét nghiệm Vật lý-chụp hình (Imaging), và xem trực tiếp bằng Nội soi (Endoscopy).

Lâm sàng (Clinical Findings), xét nghiệm Sinh hóa (Pathology Test), xét nghiệm Vật lý-chụp hình (Imaging Test), và Nội soi (Endoscopy) được tóm gọn trong 4 chữ CPIE. "CPIE" [“see pie”] có thể xem là 4 chân ghế quan trọng trong việc định bệnh. Theo đà phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, số lượng các Xét nghiệm cận lâm sàng (sau đây xem gọi gọi là Test cho gọn) ngày một gia tăng. Test được Bảo hiểm Y tế công hoặc tư bảo trợ lại càng dễ bị khách hàng đòi hỏi. Câu nói "Xin Bác sĩ cho tôi được thử đủ thứ Test" là yêu cầu mà thầy thuốc thường phải
đau đầu tìm cách giải quyết. Test dù là Sinh Hóa (ví dụ: thử máu, thử phân…) hoặc Vật lý (ví dụ: X-Quang, Siêu âm…) cũng là một trong số những ưu tư cho người thầy thuốc.

Nên hay không nên làm test cận lâm sàng là vấn nạn đầu tiên trước khi làm Test [To test or not to test]. Kế tiếp là phải làm thế nào để tránh làm quá nhiều hoặc quá ít test [To overuse tests or underuse tests]. Và sau khi đã có báo cáo kết quả, cần làm thế nào để tránh đánh giá quá cao hoặc quá thấp các kết quả xét nghiệm, để tránh lo âu hoặc lơ là về bệnh tình [To overestimate or underestimate test results].

Một giải pháp cho vấn nạn nêu trên, trong bối cảnh thực tế lâm sàng, mà không cần phải dùng đến công thức toán học phức tạp, là cần phân tích kỹ lý do làm Test, ai cần được Test, và Test nên được chọn như thế nào.

Lý do cần làm Test

Trước tiên cần hỏi tại sao cần làm Test này hay Test nọ. Test dù đơn giản đến đâu cũng gây ít nhiều phiền toái, ưu tư, tổn phí về thời gian, công sức, tài chánh cho người bệnh và cộng
đồng. Do đó, Test cần có những mục tiêu rõ ràng như:

1. để xác định hoặc phủ định một bệnh, và tìm phương hướng chữa trị bệnh;

2. để liên tục theo dõi một bệnh hoặc biến chuyển của bệnh khi điều trị;

3. để tiên lượng một bệnh;

4. để sàng lọc (screen) những người có bệnh hoặc có nguy cơ (risk factors) mắc bệnh;

5. để đáp ứng yêu cầu của pháp y, bảo hiểm, và yêu cầu chính đáng của người bệnh;

6. để có thể làm cho người bệnh yên tâm hơn khi hiểu rõ bệnh tình và chuyển biến thuận lợi.

Không có mục tiêu rõ ràng như trên thì không thể biết Test gì sẽ làm, và Test đó có thực sự chính xác (Accurate) đạt mục tiêu không?

Đối tượng phải làm Test

Căn cứ vào mục tiêu khi làm Test, những người cần được làm Test gồm ba nhóm chính:

1. Những người có triệu chứng chủ quan (Subjective Symptoms), bệnh sử (History), dấu hiệu khách quan (Objective Signs) khá đặc thù cho một bệnh. Ví dụ: người bệnh đau thắt ngực cần làm ECG (Tâm Điện Đồ); nôn mửa + "biệt kinh kỳ" cần làm Pregnancy test (Thử thai).

2. Những người có triệu chứng chủ quan (Subjective Symptoms), bệnh sử (History), dấu hiệu khách quan (Objective Signs) nhưng không rõ rệt cho một bệnh. Ví dụ: bệnh nhân thường cảm thấy mệt cần làm FBC (Đếm máu tổng quát);

3. Những người không triệu chứng chủ quan (Subjective Symptoms), bệnh sử (History), dấu hiệu khách quan (Objective Signs) nhưng cần phát hiện bệnh trước khi bệnh biểu hiện. Ví dụ thử Cholesterol, Glucose, Mammogram cho phụ nữ trên 50 tuổi.

Chọn đúng đối tượng sẽ giúp việc chẩn đoán, xử lý và tiên lượng bệnh hữu hiệu hơn và lại ít phí tổn hơn.

Tiêu chuẩn cần dùng để chọn Test

Cần ưu tiên chọn test có tính thực tiễn (Practical và Practicable) hơn là test có giá trị lý thuyết và kinh điển; cần chọn test nào ít làm mất thời gian, công sức, ít gây phí tổn tài chính cho bệnh nhân hoặc cộng đồng. Một test vừa đắt tiền lại không đem lại thay đổi nào về chữa trị và tiên lượng bệnh, cần được dè dặt hơn khi chọn lựa. CT scan mọi cơ quan trong cơ thể là điều cần cân nhắc kỹ trước khi làm. "Thử đủ thứ" theo yêu cầu của một số bệnh nhân sẽ là điều không thực tế và không thể thực hiện được - không Practical và Practicable.

Test còn cần chính xác (Accurate) và đạt mục tiêu, nhắm đúng đối tượng, đo lường đúng cái muốn đo, và thực hiện bởi những Cơ quan xét nghiệm có đạt kiểm tra kỹ thuật. Cần tránh chuyện "đau Nam thử Test Bắc". Thử Cholesterol cho một cháu bé dưới 10 tuổi, thực hiện trong đi dạo chơi trong một Shopping Mall, hiển nhiên là một chuyện "phi thường" - không thể chính xác trong việc xác định bệnh.

Test an toàn (Safe) là test không xâm lấn (non-invasive test) như Siêu âm, và đáng được dành ưu tiên hơn X-quang cho một phụ nữ có thai. Làm một test gọi là sinh thiết trên da dù với vết cắt rất nhỏ vẫn là làm một test xâm lấn (invasive test) vào cơ thể người bệnh, cần đúng chỉ định; một test rạch nhẹ da để tìm dị ứng cũng là một test có thể gây phản ứng đột ngột nguy hiểm đến tính mạng người bệnh.

Test dù định tính hay định lượng đều có thể nhạy (Sensitive) nhưng lại kém chuyên (Specific). Test quá nhạy dễ nhận lầm một người có bệnh trong lúc người ấy thật sự không mắc bệnh (bắt lầm = false positive = "dương giả" = không mà nói có). Một cái Test thử thai quá nhạy có thể làm cho một phụ nữ mừng (hay sợ) vì tưởng mình có bầu trong lúc chưa thật sự có thai. Test quá chuyên có thể không nhận ra một người đang ở một giai đoạn nhất định của bệnh và cho rằng người ấy không mắc bệnh (tha lầm = false negative = "âm giả" = có mà nói không). Một cái Test thử thai quá chuyên có thể làm cho một phụ nữ thất vọng (hay hết sợ) vì tưởng mình không có bầu trong lúc đã thật sư có thai - nhưng test không nhận ra vì độ chuyên nhiều hơn độ nhạy.

Các nhà thống kê thường nêu những công thức toán học để tính độ nhạy và độ chuyên (Specificity và Sensitivity) cũng như để tính giá trị tiên lượng của các Tests. Trên thực tế lâm sàng, để xác nhận (rule in) một bệnh, người thầy thuốc thường chọn một test có độ nhạy cao vì muốn "thà bắt lầm hơn tha lỡ". Ngược lại, khi muốn phủ nhận (rule out - exclude) một bệnh, test có độ chuyên cao thường được thầy thuốc chọn hơn.

Như vậy, công thức "PASS" (Practical, Practicable, Accurate, Safe, Sensitive và Specitific) có thể là thước đo dành cho các Test trong Y khoa.

Tóm lại

1. Việc xử lý bệnh trên thực tế thường dựa vào bốn cột trụ cân bằng SHOW. (Symptoms - Triệu chứng, History - Bệnh sử, Observation - Quan sát, Workup - Xét nghiệm).

2. Xét nghiệm (Workup - Tests - Investigations) có một vai trò đáng kể trong cân bằng trong thế "tứ trụ" này. Vai trò này có hữu hiệu (hay không) hoàn toàn tùy thuộc kiến thức, kỹ năng, phán đoán của người thầy thuốc.

3. Tất nhiên không thể "thử đủ thứ" như một số bệnh nhân đòi hỏi. Người thầy thuốc phải chọn lựa mục tiêu, đối tượng và thể loại cái test gửi đi, vì biết rõ là What You Sent Is What You Get (WYSIWYG).

N. NGUYEN, MD (Retired)